摘要：第一邵分血透患者血磷波动与冠脉钙化积分的联系目的血管钙化已经成为MHD患者的常见并发症,但发病机制并未完全阐明。透析患者容易出现高磷血症,但是否与血管钙化直接相关仍有很多争议。由于血透患者磷代谢受很多因素影响,故血磷水平的波动不可避开,是否与心血管钙化有关目前尚缺乏报道。本探讨旨在通过心脏CT扫描,浅析维持性血透患者血磷波动与冠状动脉钙化积分联系。策略该探讨为病例对照探讨,选取华山医院血液净化中心维持性血透、透析龄大于3年、并且每3个月在华山血透室随访、无严重脏器疾病、自愿参加此次探讨的患者。通过对MHD患者进行心脏CT扫描,计算冠脉钙化积分。将患者按照钙化积分(10,11～400,400)分成低钙化组、中钙化组、高钙化组。以钙化程度为因变量,患者年龄、性别、透析龄、体重、血压、白蛋白、血红蛋白、血脂、血磷、血钙、血PTH、血FGF-23、血1,25(OH)2D3、及随访多次的血磷平均值及其波动值、血钙平均值及其波动值、血PTH平均值及其波动值作为自变量。采取单因素logistic回归浅析初步观察因变量与自变量之间的联系,采取多因素logistic回归策略得出因变量的回归预测方程。结果共收入符合条件患者77例,低钙化组(CACs10)共23例,男性比例26.1%；中钙化组(10CACs400)共26例,男性比例53.8%；高钙化组(CACs400)共28例,男性比例67.8%。在60名患者中有80%的患者钙化积分值小于900分,20%患者钙化积分值大于900分。三组生化结果比较：白蛋白、高密度脂蛋白与钙化积分程度成反比(P=0.019,P=0.026)；PTH、FGF-23与钙化积分程度成正比(P=0.091,P=0.127),同时,血磷波动SD与CV、血钙平均值、血PTH平均值均随着钙化积分程度的增加而增加(P=0.074,P=0.071,P=0.171,P=0.164)。多因素logistic回归显示钙化积分的危险因素包括年龄、性别、血FGF-23水平、血磷波动SD (CV)水平。年龄每增加1岁,钙化积分由低变高的相对危险度为2.31(2.04)倍；男性相对于女性病人而言,钙化积分由低变高的相对危险度为0.2(0.21)倍；FGF-23每增加1个单位,钙化积分由低变高的相对危险度为2.25(2.5)倍；磷波动SD (CV)每增加1个单位,钙化积分由低变高的相对危险度为2.12(1.9)倍。结论维持性血透患者血磷波动是导致冠脉钙化的独立危险因素,平稳制约血磷水平、减少其波动有助于降低血透患者血管钙化的风险。第二部分血透患者营养状态及饮食磷摄入情况的评估目的饮食摄入磷是影响MHD患者磷代谢的重要环节,而磷的摄入与蛋白质的摄入相平行,后者又与营养情况息息相关。为了避开营养不良的发生,临床上通常鼓励患者多进食,但缺乏营养师的规范指导,往往导致各种代谢紊乱和并发症。有关血透患者营养治疗并未得到足够重视,相关探讨也不多。故本探讨旨在了解本中心MHD患者饮食摄入情况及营养情况,评估目前饮食案例对患者磷代谢的影响。策略该探讨为横断面调查探讨。选取华山医院血液净化中心维持性血透、透析龄大于3个月,无严重脏器疾病、自愿参加此次探讨的患者。通过对MHD患者进行饮食日记调查、人体测量、生化检测评估我血透室患者的营养状态。根据患者每日蛋白质摄入量分成四组,即0.8g/kg/d,0.8～1.0g/kg/d,1.0～.12g/kg/d,≥1.2g/kg/d,比较四组之间磷摄入情况。根据患者每日磷摄入量分成四组,即600g/d,600～800g/d,800～1200g/d,≥1200g/d,比较四组之间血磷情况结果共收入符合条件患者94例,其中男性54例,女性40例,透析龄中位数为3.5年(1.7,7.3),年龄58.8±10.3岁,糖尿病患者14名。每日蛋白摄入1.18±0.53g/d/kg,每日能量摄入26.4±12.0kcal/d/kg,每日脂肪摄入1.08±0.56g/d/kg。体重指数21.4±3.2kg/m2,三头肌皮脂厚度14.5±6.3mm,上臂肌围21.1±2.9mm。尿素清除指数为：1.39±0.26,白蛋白：39.3+3.0g/L,前白蛋白296.3±59.8g/mL血红蛋白110.1±16.6g/L,血肌酐952.6±232.2umol/L,血尿素氮25.6±5.5mmol/L按照DPI(g/kg/d)分组,DPI0.8,0.8≤DPI1,1≤DPI1.2,DPI≥1.2每日磷摄入分别为581.4mg(464.7mg-699.4mg)；687.5mg(558.8mg-806.5mg)；878.8mg (804.9mg-919.2mg)；1183.1mg(939.8mg-1329.5mg)；四组比较的P磷摄入0.001。每日磷摄入量分成四组,600g/d,600-800g/d,800-1200g/d,≥1200g/d,血磷分别为：1.57±0.37mmol,1.58±0.41mmol,1.74±0.64mmol,2.05±0.61mmol；P血磷=0.019。结论综合上面陈述的指标,患者饮食记录显示蛋白摄入达标而80%的患者能量摄入远低于指南要求的30-35kcal/d/kg。根据白蛋白等生化指标,大多数患者营养程度良好。仍有50%的患者体重、三头肌皮脂厚度、上臂肌围低于正常值。蛋白摄入与磷摄入成正相关,磷摄入与血磷成正比。第三部分单次透析治疗对维持性血透患者磷清除的估算及公式推导目的透析是MHD患者清除体内蓄积磷的主要策略,在新降磷治疗策略问世之前,我们只有将当前的治疗手段不断优化,最大限度地减少高磷血症的发生。国外学者曾报道一次常规血透清除的磷总量,并提出运用计算公式,但这些探讨采取的是高通量透析器,而进展中国家(包括中国)MHD患者大多采取低通量透析器治疗,目前尚缺乏相关报道。本探讨旨在建立4小时常规血液透析清除磷总量的简易计算公式,为临床评估磷代谢奠定基础。策略选取华山医院血液净化中心维持性血透患者165名,入选条件为：1)年龄大于20岁,小于80岁；2)常规血透3个月以上,每周3次,每次4小时3)病情稳定。透析处方：采取德国贝朗1.2m2聚砜膜及日本尼普洛1.3m2醋酸膜透析器,碳酸氢盐透析液,透析液流速500ml/min,血流速200-300ml/min;所有患者随机分成模型建立组和模型验证组。在患者每周第二次透析治疗期间,检测透析前血磷浓度、CO2CP、PTH、Hct、Kt/V,及透后5min、15min、30min依此类推每隔15min的透析废液磷浓度至透析结束；同时记录当天超滤量、干体重、性别、年龄、透析器对磷的清除率,以上均作为模型推导的待筛选变量。总磷清除量等于透析废液磷浓度随透析废液体积的变化曲线与坐标轴围成的面积。模型推导采取后退法进行变量筛选,采取原始残差图及学生化残差图对模型进行诊断。最后,通过比较预测误差的衡量指标MSPR(针对模型验证集)与MSE(针对模型建立集)的大小,以及采取Bland-Altman对公式预测法与曲线下面积法进行一致性检验。结果血透患者一次常规透析总磷清除量为900-1300mg之间,透析第1、2、3、4小时分别清除(34.8±4.3)%、(25.1±2.0)%、(21.0±2.5)%及(19.2±3.3)%的总磷。通过后退法得到模型1为：(1) Tpo4=79.6×5-0.023×Age+0.065xWeight-0.12×CO2CP+0.05×Clearance-3.44。Tpo4清除的磷总量；单位mmol; 5第45min的透析废液磷浓度,单位mmol/l; Age:年龄,单位y; Weight:干体重,单位kg; CO2CP:二氧化碳结合力；Clearance:透析器在血流速为200ml/min时对磷的清除率,单位ml/min。由于该公式中的CO2CP变量需要患者血标本进行检测,临床运用不方便。由此,将该变量剔除,保留年龄、体重、透析器对磷的清除率、第45min透析废液磷浓度为自变量,得到无创模型2：(2)Tpo4=80.3×5-0.024×Age+0.07×Weight+0.06×Clearance-8.14.对两个模型进行诊断及验证,结果显示公式合理,验证效果佳,预测值与真实值差值基本不超过3mmol。结论本探讨推导出了适合4小时低通量透析器透析的透析磷清除无创预测公式,进而为临床上调控尿毒症患者磷代谢平衡提供帮助。第四部分血透患者残余肾功能对磷代谢影响目的残余肾功能对维持透析患者钙磷代谢平衡有重要作用,但在血透患者中究竟发挥多少作用并无明确报道,残余肾单位排磷的机制也不清楚。新近探讨发现透析患者血中FGF23的水平显著升高,在正常情况下FGF-23能推动肾脏尿磷排泄,但在透析患者中有何作用尚未明了。由此本探讨旨在观察血透患者残余肾单位排磷能力及对总体磷代谢的影响,探讨血循环中FGF-23水平与残肾排磷的联系。策略该探讨为横断面调查探讨,选取华山医院血液净化中心MHD患者134名,入选条件为：1)常规血透,2)病情稳定,无严重贫血、感染、心血管疾病。透析处方：采取1.2m2聚砜膜透析器,碳酸氢盐透析液；通过对有残肾功能MHD患者留24h尿,测定尿肌酐、尿尿素氮计算患者GFR。将患者按照尿量(=0,0～200,200)分成无尿量组、低尿量组、高尿量组。比较三组的一般情况、营养状态、矿物质代谢及用药情况。同时计算患者透析磷清除量、尿磷排泄量、磷摄入量及磷结合剂用量,根据公式(磷的净平衡=(饮食磷含量-药物结合磷量)×60%-尿磷-透析磷)计算无尿量+低尿量组与高尿量组每周的磷平衡情况。采取多元回归浅析分别观察(无尿量+低尿量)组与高尿量组预测血磷水平的独立因素。对高尿量组,根据公式电解质x的重吸收率T=1-(Cx/GFR).C为肾脏对电解质x的清除率分别计算残肾对磷、钙、钠、氯的重吸收率。采取多元回归浅析观察影响血磷重吸收率的独立因素。结果134名患者参加此次探讨,其中无尿量组50例,年龄62.5±10.8岁；低尿量组44例,年龄61.1±12.4岁,尿量为50-100ml/d, GFR为0.19～0.52ml/min/1.73m.:高尿量组40例,年龄60.3±12.5岁,尿量为342.5-907.5ml/d,GFR为1.82-5.37ml/min/1.73m2。三组患者Kt/V与nPNA无差别,而血肌酐、尿素氮随尿量升高而降低(P均0.001)；血磷、血钙、血PTH在高尿量组制约在正常范围内,而无尿量和低尿量则高于正常范围；FGF-23随着尿量的增加而降低(P0.001)。同时碳酸钙利用量及低钙透析利用比例(P=0.003,P=0.006)也与尿量成反比。跟据磷平衡表达式：。无尿量组与低尿量组的每周饮食磷、每周透析磷与高尿量组无显著差别(P=0.348,P=0.180),而无尿量组与低尿量组的每周碳酸钙结合磷高于高尿量组(P=0.013),由于无尿量组与低尿量组的每周尿磷显著低于高尿量组(P0.001)由此无尿量组与低尿量组的磷储留为：1640.9±831.8mg；高尿量组的每周磷储留为：981.6±1014.0mg(两组比较P0.001)。在高尿量组中,残肾清除比例随着GFR的增高而增高,在GFR2mL,2≤GFR5, GFR≥5mL/min/1.73m2的患者中,残肾清除比例分别为15%,25%,40%。多因素回归显示影响无尿量与低尿量患者的血磷水平的因素为nPNA, iPTH及FGF-23；而影响高尿量组患者血磷水平的因素为GFR及性别。高尿量组患者患者的钠、钙、氯、磷的重吸收率分别为：0.89±0.07,0.92±0.06,0.92±0.07,0.44±0.19,影响高尿量患者的磷重吸收率的因素有GFR(P0.001)、FGF-23(P=0.003)。结论维持性血透患者残余肾功能仍然具有主动排磷能力,对维持性血透患者的血磷平衡有着重要的作用,FGF-23在有残肾的血透患者中仍然具有推动磷排泄的作用。关键词：维持性血透论文血磷波动论文冠脉钙化积分论文维持性血透论文营养状态论文磷摄入论文高磷血症论文维持性血透论文血透清除磷论文简易计算公式论文维持性血透论文残余肾功能论文成纤维细胞生长因子23论文
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中文摘要6-14
Abstract14-22
前言22-25
第一部分 维持性血透患者血磷波动与冠脉钙化积分的联系25-46
引言25-28
对象与策略28-34
结果34-43
讨论43-46
第二部分 血透患者营养状态及饮食磷摄入情况的评估46-59
引言46-48
对象与策略48-51
结果51-57
讨论57-59
第三部分 单次透析治疗对维持性血透患者磷清除的估算及公式推导59-76
引言59-61
对象与策略61-65
结果65-74
讨论74-76
第四部分 血透患者残余肾功能对磷代谢影响76-96
引言76-78
对象与策略78-82
结果82-93
讨论93-95
小结95-96
结论96-97
参考文献97-108
综述108-118
参考文献115-118
学习期间发表论文118-119
致谢119-121
谈钙化维持性血透患者磷代谢紊乱系列
更新时间：2024-04-09
作者：用户投稿
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