摘要：
本文从医疗保险监督的内涵和目标、现阶段医疗保险监督机制的缺陷、完善医疗保险监督机制的必要性以及进一步完善医疗保险监督机制的倡议四个方面来阐述文章主旨：完善医疗保险监督机制，推动医疗保险健康发展。
关键词：医疗保险；监督；机制
1002-3763（2014）05-0314-01
1 医疗保险监督的内涵和目标
医疗保险监督机制是指享有监督权的主体按照法定方式和法定程序对医疗保险系统中各方行为进行监控的综合管理过程，它是医疗保险管理中的一大重要组成部分，在医疗保险环节中必不可少。医疗保险监督的总目标在于推动保险事业的健康持续快速发展，根本目标在于追求社会福利的最大化，而在现阶段，其子目标在于构建完善的保险市场体系，其首要目标在于保护被保险人的合法权益。
2 现阶段医疗保险监督机制的缺陷
2.1 监督管理的滞后与部分效果的缺失：
通过对诊疗结束的病史进行审核来判断丁点医疗机构和参保人的医疗费用是否合理的当前医疗监管方式显然缺乏一定的科学性和主动性，即便在医疗机构中发生了一些违规情况，例如不合理用药、不合理检查、不合理治疗等情况亦不能起到及时的制约，更不必说主动制约。
此外，由于监督人员的素质往往参差不齐，甚而有对监管责任的认识尚不到位、对医保政策掌握亦不熟练者，在行使相应职能时便有流于形式之可能性，从而不能起到真正的监督效用。
2.2 支付政策的缺陷：
通过按单病种付费和按住院人次付费的支付方式虽然在制约医疗费用的增长上有一定的成效，但却并未从根本上解决这一理由。例如在某些按住院人次付费的医院中，就存在为了层架结算人次而降低住院标准、分解住院、挂床住院等违规行为，这一行为的发生会导致统筹基金的增加。
2.3 对异地转诊监管主动性的缺失：
在异地转诊规定由室内医院或专科医院开具转诊单，医保中心审核登记后即可转诊，转诊后发生的相应费用回医保中心按照规定政策审核报销中，监督单位对于参保人在转诊之后的监管存在着盲点，因为转诊后发生的费用无法被制约，而若通过核查病例资料，又有较高难度，由此医疗费用便不能得到有效制约。
2.4 相应医疗法规不够健全：
相比于韩国在1963年即出台《医疗保险法》和1997年通过《国民健康保健法》而言，我国对于医疗服务的供方和需方的制约明显不足，相应法规也不完善，由此导致监督部门在监管中缺少一定法律依据的知道，管理起来难度较大，对医疗保险中的违规行为缺乏约束力。
3 完善医疗保险监督机制的必要性
3.1 确保医疗保险基金的安全：
改革医疗保险制度是建立社会主义市场经济体制的需要，它是政府宏观调控的体现。虽然通过这一政策，群众后顾之忧可以被相应解决，但医保基金有限，而对于该项基金的使用是否合理直接关系着医疗改革是否得以成功。由此，我们可知实现医疗保险监督制度的进一步改善，可以使医疗保险健康发展，使医保基金更加安全。
3.2 有效制约医疗供方的不良行为：
医疗的直接供方一般指医院。由于行业特殊性，医院的服务往往具有垄断性，医疗行业的信息也往往部队称，患者多以弱势群体的角色出现。由此，监管部门通过一个完善的监督机制对医院进行监督便显得尤为十分重要，防止某些医院出现江都住院标准、不合理检查与用药、诱导病人过度医疗等浪费医疗资源的现象。
3.3 有效制约参保人不合理医疗需求：
曾在我国使用多年的公费医疗制度，从某种程度上说，具有“大钢药”制度的性质，使医疗费用出现了过度增长的情况，而医疗保险制度则是对公费医疗制度的改革。近年来，人们对于己身健康状况愈加重视，但若缺乏医疗常识便会产生不合理医疗消费的行为，例如小病大养、过度检查一类，而种种这些都会造成医保基金支出上的增加。
4 关于进一步完善医疗保险监督机制的几点倡议
4.1 通过建立医保项目库进行实时监控：
依靠事后对于病例的等核查的方式存在严重滞后性的理由，且工作效率和成效相应较低，由此我们推出医保信息网络监控、设置定点医疗机构药品、检查、治疗、收费等项目库的实行，将在医保支付范围以内的项目收纳入库，而一旦超出支付范围将不予理会。这样一来，亿元便不能够再将非医疗保险支付的项目纳入医疗保险范围中进行结算，在一定程度上杜绝不合理收费现象的发生。同时，这一医保项目库还可以限定药品使用范围和药物剂量，超出规定也不予结算，一旦有违规现象便自动制止。通过这种方式可以时人力、物力得到极大的节约，又有效地解决了监管滞后的理由。
4.2 适当提高医疗费用的个人支付比例和对适当调整医保支付方式：
提高个人支付比例是世界各地对于解决医疗费用过快增长的普遍手段，且总有显著的效果。我们知道，过低的个人支付 比例不足以抑制参保人的道德风险，而通过适当的提高，则可以避开小病大治现象的发生，参保人更会因为这一活动涉及自身消费而对一声提供的医疗服务进行一定的监督，从而有效制约医疗费用。当然，对于个人支付比例只能做适当的提高，一旦过高则会对国民生活造成严重影响。
在支付方式上，我们可以借鉴国外经验，结合实际选择付费方式，并进行一定的综合使用，如此可避开某一固定方式带来的漏洞。
4.3 通过授权制实现对异地转诊的监控：
针对异地转诊在转诊之后难以监控的情况，我们可以先通过招标，选出几家医疗技术水平、医疗设备以及费用等定点医院，作为异地转诊审批授权方，医保中心则只需进行转诊范围的审核。这样，在年终时，医保中心便只需根据这几家转诊授权医院的转诊率、费用制约等情况进行相应的评估工作。为了鼓励这一工作更好的进行，我么可以对优秀者给予一定奖励或者将其作为次年的转诊授权医院，而对于那些没有制约好转诊率和费用的医院，则要取消其次年的转诊授权。
4.4 健全医疗法规并建立相应监督系统：
我们可以根据国外一些先进经验，参考他们的法规制定，结合本国实际情况，在政府的领导下尽快出台完善我国关于医疗保险及相应监督制约方面的法律法规，使监管单位在行使权力时做到有法可依，加大监控约束力。同时，我们还要建立一个以政府监督为主、社会监督为辅的监督体系，而为了保证执法的公正与公平，我们还要加强对于执法部门的监督。
5 结语
完善医疗保险监督机制，推动医疗保险健康发展相关范文由写论文的好帮手www.808so.com提供,转载请保留. 加强医疗保险监督需要“医、患、保”三方的协商共管，完善医疗保险监督机制可以提高医疗服务质量，实现医疗资源的合理利用，减少医患矛盾进而推动医疗保险的健康发展。，真正使医疗保险步入良性循环的轨道。
参考文献
[1] 宋京燕.景玺.以信息化手段开辟医疗服务监控之路[J].中国医疗保险，2012，9（13）：67-68
[2] 李林.完善医保监管措施强化医保违规事前防范[J].中国卫生经济，2011，（12）：14-15
[3] 翟洪源.浅谈医保监管工作[J].劳动保障世界，2012，（2）：78-79
谈完善医疗保险监督机制，推动医疗保险健康发展
更新时间：2024-02-02
作者：用户投稿
本站原创
本站原创
点赞:12606 浏览:49096