本站原创【关键词】医疗保险监督；策略；信息化
医疗保险基金是老百姓的治病钱、救命钱，管好医保基金是医疗保险监管部门的重要职责。近年来，党、国务院、河北省人社厅不断出台各项惠民政策，扩大医保统筹范围，提高参保人员的待遇享受水平，使老百姓得到的实惠越来越多，医保事业的快速发展，在保障和改善民生，推动社会公平，维护社会和谐稳定方面发挥了重要作用，但与此同时，也对医保监督工作提出了更高的要求。
人社部胡晓义副部长在“全国社会保险基金监督工作座谈会”上指出：“随着社保经办工作服务方式的多样化和管理手段的信息化，出现了一些新的理由”，我们要“不断研究新情况，新理由，进一步提高风险识别能力...不断提高社会保险基金的安全程度”。
省人社厅要求：结合社会保障资金审计工作，按照“监督无遗漏、预警能响应、漏洞能填限、纠偏有实效”的要求，坚持边审计、边整改，以省政府名义出台了加强社会保险基金管理工作的意见，强化医保费用发生源头治理，优化医疗保险监督业务流程，加强医保监督操作具体环节内制约度建设和重点人群领域的即时监控。
目前我省医疗保险参保率已达到95%以上，城镇医保制度已基本实现了对全省城镇职工和城镇居民的全覆盖，医疗保险管理部门积极做好“两定点单位”监督检查工作。对过度用药、重复检查、重复收费及串换诊疗项、冒名顶替等重点理由进行了现场监督检查，并通过网上监督、病历抽查和受理等方式，不断加强对医疗服务行为的监管，努力保障广大参保职工的权益，参保人员真实感受到了医疗保险的实惠。但在实际工作中也存在一些理由。
一、医疗保险监督工作存在理由
(一)项目标准人性化科学确定
在医疗服务单位确定的情况下，医疗服务提供者仍能通过增加医疗服务项目数量来提高医疗服务费用，出现滥用医疗服务项目、重复项目、分解项目等违规行为，为追求高收入，医院不断引入高端诊疗设备和推销高价药物，使医保中心监督工作审查工作量大，管理成本较高。(二)医保付费方式监督管理难
优化是一个长期的过程，医保经办机构与医疗机构必定会经历更复杂的重复博弈，省医保中心在积极推进多元组合付费方式时，依然增加监督管理工作的复杂性。（1）项目付费模式在管理上存在难题。（2）总额付费模式。个别医院处于经济利益考虑，降低参保职工医疗服务质量、推诿病人、拒收病人、诱导转外等情况发生，造成参保职工与经办机构矛盾进一步激化。（3）“人均定额结合单病种管理”模式，对于病人因为怕超定额而推诿病人或让病人提前出院，对于病情较轻的病人又存在降低住院标准住院、小病大治、过度检查、过度治疗的现象。（4）疾病组付费在科学上更加合理，但需要专业人员搜集大量临床医学信息。（5）人头付费简便易行，费用制约能力较强，但诱导医院选择性接收病人，出现降低住院标准住院、分解出院次数等现象。（6）服务单元付费会刺激医疗机构制约成本，但少数医疗机构会设法分解服务单元。
(三)监督检查管理系统需及时改善
目前省医保中心使用的监督管理程序过于陈旧，实时监控、微机筛查审核、智能审核和预警监管等对医保基金事前、事中、事后的全过程信息化监管的程序不能升级，给监督管理工作带来困难。（1）查实违规难。门诊医疗具有即时性，事后只能审核微机小票和相关处方、单据，以上资料保存有实效，使医患责任难以理清。（2）处理违规难。直接结算，患者违规不能拒付医院。通知个人，违规金额难以追回。（3）现场监督有遗漏。省医保中心打印的在院人员花名册与医疗机构打印的在院人员花名册、实际住院人员均不一致，医疗机构打印的在院人员花名册包含有已出院但未结账人员；当天住院人员在省医保中心在院花名册中不能出现，从而增加了现场监督人员的核实难度，并易出现冒名顶替、挂床住院、降低住院标准等违规行为的漏查。（4）监督工作无法延伸到临床一线。医保专业病历手册易丢失，医生不能及时掌握真实病历，拒诊面对医疗风险，接诊因难甄别而面对违规风险。（5）不能有限禁止重复检查、重复诊疗、重复用药等违规行为。