[摘要] 目的 探讨股方肌骨瓣移植加压空心螺钉内固定术治疗股骨颈骨折的疗效。 方法 本组58例患者均采用髋关节后外侧切口，用骨刀凿取4.0 cm×2.0 cm×1.0 cm带血管蒂股方肌蒂骨瓣，直视下骨折解剖复位，三枚空心螺钉内固定，将带血管蒂骨瓣移至股骨头颈处，可吸收丝线缝合。 结果 患者随访时间12～18个月，平均15个月，58例患者骨折全部愈合，优35例，良18例，可2例，差3例，优良率为91.37%，无股骨头坏死发生。 结论 带血管蒂股方肌骨瓣移植加压空心螺钉治疗股骨颈骨折操作可行性强、血供好、愈合时间短、骨折愈合率和功能优良率高，能提高股骨颈骨折的治愈率，有效预防股骨头坏死，是治疗股骨颈骨折的有效方法。
[关键词] 股骨颈骨折；股方肌骨瓣；加压空心螺钉；内固定
[] A [文章编号] 1674-4721（2013）03（c）-0052-02
股骨颈骨折是一种常见的创伤，约占髋关节损伤的一半以上，尤以老年人多发。目前股骨颈骨折治疗的主要问题是骨不愈合及股骨头坏死。天水市中医院采用带血管蒂股方肌骨瓣移植配合加压空心螺钉治疗股骨颈骨折，提高了股骨颈骨折的愈合率，减少了股骨头坏死的发生率。具体报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008～2010年本院骨科因股骨颈骨折的住院患者58例，其中，男35例，女23例，年龄19～53岁，平均43.5岁。
1.2 治疗方法
术前先行股骨髁上骨骼牵引1周，减轻髋关节内压，松解挛缩的髋关节周围的肌肉，减轻损伤部位的疼痛并纠正骨折移位。手术在C臂X线机监视下操作。患者取仰卧位，患髋垫高约5 cm，髋关节内旋位。在硬膜外麻醉成功后，取髋关节后外侧入路，切口起于患侧髂后上棘外下方5 cm处，向外下经股骨粗隆顶点直向下约5 cm，显露股方肌及其在股骨近端的附着点，在该肌附着点股骨粗隆间嵴处凿取4.0 cm×2.0 cm×1.0 cm骨瓣，观察骨瓣血管及渗血情况，0.9%氯化钠溶液纱布包裹保护。显露关节囊，在髋臼侧三角形切除部分关节囊以减压，清除关节内淤血和渗出组织，显露骨折端。直视下复位，复位满意后，探察股骨粗线和转子间线光滑平整吻合后，借助C臂X线机，通过角度导向器经与股骨颈中轴位平行方向依次打入三枚导针。第一枚导针经大粗隆基底2 cm处，沿张力骨梁，经颈入头，前倾角控制在10°，在稍上方再穿入第二枚导针，第三枚导针沿股骨颈压力骨小梁导入，前倾角控制在10°以内，3枚克氏针在股骨外侧进针点导针排列呈倒等腰三角形，2枚在上，1枚在下，使各针尖位于股骨头软骨下5 mm，测深、丝弓扩髓、依次拧入加压空心螺钉内固定。然后沿股骨颈长轴后侧凿取3.0 cm×2.0 cm×1.0 cm骨槽，骨槽向头侧延伸，向股骨头内挖入1 cm，将骨瓣顺肌纤维和血管方向插入股骨头内，螺钉固定于大转子上，丝线缝合骨膜使其紧密贴附在股骨颈上，以增加供血面积。直视及X线下见骨折解剖复位可、内固定稳定、肌骨瓣移植位置源于：免费论文www.808so.com
可、固定稳定后，0.9%NaCl溶液、活力碘依次清洗伤口，逐层缝合切口。术后行皮肤牵引保持患肢外展中立位牵引2～3周，双大腿之间放置楔形海绵枕，避免髋关节屈曲、内收、内旋。长期患肢不负重、不盘腿、不侧卧、预防髋关节脱位。每隔1个月X线片复查，直至骨折愈合后逐渐负重行走。
1.3 疗效评价
术后进行随访，按Aubeingne评定标准，根据髋关节疼痛、活动度、步行能力三方面评定治疗效果。优：术后6个月内骨折完全愈合，无疼痛，关节功能基本正常。股四头肌肌力Ⅴ级，能正常行走及恢复工作。良：骨折延迟愈合，稍痛，关节活动受限，股四头肌肌力Ⅳ级，术后10～12个月才能行走，恢复轻工作；差：骨折未愈合，早期出现骨折端吸收，移位，疼痛，关节功能丧失，股四头肌肌力Ⅲ级以下，需扶拐行走。
2 结果
本组58例均获得随访，随访时间12～18个月，平均15个月。骨折全部愈合，愈合时间4～7个月，平均5.5个月，骨折愈合率为100.00%。治疗效果优35例，良18例，可2例，差3例，优良率91.37%。3例髋内翻畸形可能与早期下地负重有关，X 线平片未见股骨头骨密度的改变，也未见股骨头塌陷。
3 讨论
3.1 股骨颈骨折治疗方法的选择
股骨颈骨折的手术治疗要以恢复股骨的生理活动，适应人体下肢负重的功能为目的，所以手术方法的选择要具备骨折的解剖复位，防止下肢短缩。根据力学原理，来自骨纵轴的剪应力应该全部作用于螺钉上从而使骨折面不受剪应力的影响。由于骨折后局部剪切力、扭转力过大所以手术内固定器材必须要求抗旋转、抗剪力良好，如果骨折端的固定应力不足，来自骨纵轴的剪切应力作用于骨折面，髋关节内压增高，骨折端面易发生移位，髋关节内压增高可诱发股骨颈缺血性坏死和骨不愈合的发生。所以选择内固定材料时既要求内固定物对股骨头血运的干扰较小，又能维持骨折坚强内固定稳定性的作用。加压空心螺丝钉直径较细，对股骨头的血供影响较小，对骨折断面拉、压作用力较稳定，可使骨折断端紧密吻合抗骨折旋转和抗拉力作用力加强。术中采用针与股骨干成低角度进针，钉道方向平行于股骨颈的压力骨小梁和张力骨小梁，具有动力性和静力性加压作用，最大限度减少应力遮挡，达到良好固定[3]。手术复位，清除了关节囊内血肿，降低了关节囊内压力，起到了预防股骨头坏死作用[4]。有利于改善局部血运，恢复缺血再灌注，恢复股骨颈生理活动的生物内环境。
3.2 股方肌骨瓣移植的手术优点及术后中长期疗效分析
减少局部血运破坏和改善灌注是治疗股骨颈骨折的关键。股方肌蒂骨瓣移植术治疗股骨颈骨折将有血供的肌骨瓣移植于骨折处及股骨头内，为股骨头及骨折处提供新的血运来源，增加并改善股骨头、颈的血循环，手术显露充分、术野清晰骨折复位准确、创伤较小、骨瓣切取与股骨颈骨折切开复位内固定在同一切口内完成，方便股骨颈后方的肌骨瓣植骨填充，很少影响内侧压力骨小梁对抗骨折内翻移位和外侧张力骨小梁对抗骨折旋转移位，能较好恢复股骨上端和头颈部生物力学结构。肌骨瓣自体移植可加强植骨处力学支撑，恢复股骨头的解剖力线，防止股骨头变形，特别是股骨头软骨塌陷；肌骨瓣移植处的应力刺激可促进新生血管襻的再生和骨骼肌的附着，同时局部的应力刺激可缩短骨折愈合时间，为骨的重建与修复创造条件，空心螺钉坚强内固定加强了骨折处的稳定性有利于植骨的成活并促进成骨作用[5]。3.3 问题与思考
股骨内动脉组成囊外动脉环的内、后及外侧，是股骨头血液供应的主要来源[6]。人体股骨颈的截面较小，空心螺钉应该在坚强内固定的基础上直径最小，如果螺钉的直径较大，置入股骨颈内可破坏股骨颈内骨小梁，会降低股骨的抗弯、抗压、抗扭转能力；破坏股骨颈供血系统可诱发股骨头坏死或骨不愈合[7]。目前，对空心螺钉的空间布局尚无定论且争议较大。空心螺钉固定的三维布局应该是两张一压，即倒等腰三角形。三钉固定时按倒三角方式固定时的抗弯抗张抗扭能力和稳定性均比较好，是一种综合固定效果比较理想的固定方式，三钉正三角固定效果次之[8]。三枚空心加压螺钉采用上2枚，下1枚的三角形布局排列时，生物力学稳定性相对较好[9]。带血管蒂股方肌骨瓣移植加压空心螺钉治疗股骨颈骨折操作可行性强、血供好、愈合时间短、骨折愈合率和功能优良率高，能提高股骨颈骨折的治愈率，能有效预防股骨头坏死，是治疗股骨颈骨折的有效方法。
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（收稿日期：2013-01-11 本文编辑：魏玉坡）
研究股骨颈股方肌骨瓣移植加压空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折临床学术
更新时间：2024-02-14
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