【摘 要】目的：探讨根因分析法在护理文书质量改善中的作用。策略：运用根因分析法对我院2011年6月-2011年12月31个临床科室的护理文书书写在院级质控中发现的理由进行回顾，制定整改措施并落实。结果：2012年6月-2012年12月护理文书发生理由的月次和科室较2011年6月-2011年12月明显减少。讨论：根因分析法找出了导致护理文书书写缺陷的系统理由，为护理文书质量的持续改善提供了依据，收到了良好的效果。
【关键词】根因分析；护理文书；质量
【Key words】 root cause anaiysis； nursing document；quality
根因分析（root cause analysis，RCA）作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团队的、系统的、回顾性的不良事件分析法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过与同行从错误中反思，学习及分享经验，可以做到改善流程，事先防范，从多角度、多层次提出针对性预防性措施【1】。护理文书书写是关于质量制约、法律依据、科研、教育、效益评估的一项重要工作，要求做到严谨、完整、科学、真实和规范【2】。我院自2012年1月以来采用根因分析法对全院的护理文书书写进行质量改善，收到了显著的效果，现报道如下：
1 策略 将我院2011年6月-2011年12月31个临床科室的护理文书书写在院级质控中发现的理由进行回顾性根因分析，制定整改措施并落实，并与2012年同期进行对比。两者均以《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）》2011版为质控评价的标准，具有可比性。
1.1 一般资料
将2011年6月-2011年12月每月院级质控对全院31个临床科室的运转病历和终末病案进行督查中发现的有关医嘱单、体温单、护理记录单、各种评估单等存在的理由进行汇总，分类整理。将至少连续出现2月（次）且每月（次）至少出现在5个科室的理由列为分析的对象（表1）。
1.2.1建立RCA小组
RCA小组由护理部主任1名，内、外、妇、儿科系护士长4名，普内科、普外科、儿科、妇产科、手术部、重症监护病房护士长各1名，病案管理科终末质控护士1名组成，护理部主任为小组组长，各成员均接受RCA知识系统的培训。
1.2.2分析近端理由并找出根本的理由 针对5大类17条具有代表性的理由，小组成员深入病区，结合实际工作，采根因法在护理文书质量改善中的应用相关范文由写论文的好帮手www.808so.com提供,转载请保留.用现场访谈和书面头脑风暴法进行调查研究和理由分析。
1.2.2.1近端理由 部分人员对护理文书书写不重视，书写时存在应付心理不认真；对病人的病情变化不能做出正确的评估和描述或未实际去观察病情变化，书写随意；个别人员对书写的规范不了解，文字组织能力差，书写时重点不突出；病人多，上班人员少，工作量大遗漏书写或不及时书写；各班次之间书写不连贯，独立成文；部分责任护士、质控员和护士长未对终末病案进行审查或审查不认真；部分主管医生和科主任只注意医疗资料的质量和完整，终末病案随意放置，造成护理资料丢失；另外医院的电子病历系统更新不及时，部分电子表格使用不方便。
1.2.2.2根本理由 部分人员缺乏自我保护意识，法制观念淡薄，对规范和要求的依从性较差；部分人员基础知识差，对专业知识掌握不牢，院级和科室的分层级培训不建全面，缺乏效果评价；医院现行《护理文书书写规范》修订不及时，不能适应电子病历的书写需求；医院和科室的人力资源调配流程不健全，不能满足临床的需求；核心制度特别是交接班制度、查对制度等落实不到位；部分科室未建立奖惩机制，未将护理文书书写质量与护士的绩效考核挂钩；医护沟通不畅，部分科室的质控体系不健全，质控流于形式，终末病案的质控流程不合理；医院网络维护科与临床科室沟通不及时，系统不能体现“以临床为中心”。
1.3改善措施
1.3.1 标准和流程的再造 经过科学的分析论证护理部修订了《护理文书书写规范》；对全院护士分层级培训计划进行补充完善，将护理常规、核心制度、急救知识、《护理文书书写规范》、法律知识等均涵盖其中；指导科室根据实际情况修订科室的分层级培训计划、绩效考核方案及终末病案质量制约流程。经过反馈，网络维护科更新了电子病历书写系统，并能及时解决科室在使用过程中遇到的新理由。
1.3.2 全方位多角度的培训和考核 护理病案书写是一项细致又十分重要的技术性工作，它由许多护士共同完成【3】，因此需要全员参与，共同提高。我院护理部提倡“五四三二一培训法”：既对全院N0-N4五个层级的护士进行责任意识、质量标准、法律意识和专业知识四个方面的教育和培训，护理部、科系、病区层层有计划、有内容和培训记录，每人每月至少参加上述培训两次，月底护理部组织闭卷理论考试一次，90分以上合格，并依此为依据进行效果评价分析。参加培训的次数和考核的成绩均与个人的绩效考核挂钩。同时鼓励和帮助护士在工作之余利用网络、报刊、杂志等参加多种形式的继续教育学习，扩充自己的知识面，提高文书书写能力。
1.3.3合理人员调配，把时间还给护士 护理部、人事科成立了“机动人才库”，根据科室病人数量和工作量给予相应支持；后勤的开通、服务队的建立、静脉集中配液中心的运转，为临床护士节省了时间；对于人员理由反映突出的科室，在院级支持的同时，倡议科室护士长分时段弹性排班，并及时修订岗位职责和流程，保证各班护士在完成基础治疗的同时有足够的时间来巡视病房、了解病情变化，进行认真全面的书写。
1.3.4加强护患、护护及医护的沟通 有效的沟通是工作顺利完成的基础。在进行诊疗活动中，护士要按时巡视病房，耐心倾听病人的主诉，认真观察生命体征、意识、反应、进食、排泄等，为准确的书写收集第一手的资料。交接班时上一班应将病人的处置、效果评估、下一班需观察和书写的重点内容交接清楚。记录前护士要及时和医生进行沟通，务必做到观察记录病情变化要与治疗护理执行情况相一致，与医嘱相一致【4】。1.3.5落实质控 全院成立了“复式”质控网：既护理部架构下的院级-科级-病区质控体系和病区的自控-质控员-护士长质控组织。病区着重引导护士进行自控，自觉主动的参与到质量管理中来，部分病区护士自发建立了“文书书写错误共享本”，互相取长补短。护理部和科系则对各病区核心制度的落实，运转病历的书写质量等随时督导，及时反馈整改。将督导的结果纳入病区管理目标考核和个人绩效考核。
1.3.6实现终端制约，保证终末质量 病区转变了原有的终末病案质控流程，将原来的责任护士自控-质控员-护士长-主管医生-科主任的质控流程转变为责任护士自控-质控员-主管医生-科主任-护士长的流程，实现科室的终端制约。医院选派工作责任心强、经验丰富的高年资护士为病案管理科的终末质控护士，逐份把关；在此基础上院级质控组则每月对31个临床科室的归档病历各随机抽取10份检查，在此发现的理由除纳入病区管理目标考核外，还与护士长的津贴挂钩，最终实现院级终端制约，保证了终末病案的质量。
2 结果（表2）
3 讨论
根因分析法作为一种科学的质量管理工具，可以客观、全面的反映出理由的根源和实质。护理文书是病人病情演变和护理实施过程最直接最客观的反映，体现了护理人员的知识结构、专业技能和服务能力。最新《医疗事故处理条例》和《侵权责任法》的颁布实施，不仅为护理文书的书写赋予了法律效力，也将医院与社会对护理文书的重视提高了一个层次，所以，护理文书的质量制约就显得尤为重要【5】。通过根因分析我们发现科学的标准和流程、全面的培训、合理的人员管理和调配、切实有效的全员质控等是影响护理文书书写质量的重要因素，通过积极的整改可以实现护理文书质量的持续改善并收到良好的效果。
参考文献：
[1] 方岁妹，徐根霞.根因分析法在给药护理不良事件中应用的效果评价[J].中国实用护理杂志，2013，10（29）：69.
[2] 何湘英，张燕.质量制约对提高护理文书质量的成效分析[J].护士进修杂志，2010，2，25（4）：313-314.
[3] 韦丽群.护理病案书写常见隐患及策略[J].中国病案，2009，10（1）：15.
[4] 邱华，潘美莲.142例电根因法在护理文书质量改善中的应用相关范文由写论文的好帮手www.808so.com提供,转载请保留.子病历中护理记录缺陷及改善措施[J].当代护士（下旬刊），2013，7：179-180.
[5] 谢改莲，周雪.护理文书质量制约的研究目前状况与分析[J].中国护理教育，2012，2，9（2）：89-90.
阐释根因法在护理文书质量改善中应用
更新时间：2024-02-17
作者：用户投稿
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