在中国医改破局进行时，大洋彼岸的美利坚合众国也不断吹响医改的号角。在总统奥巴马的强力支持之下，美国医改法案在国会勉强通关、在最高法院涉险赢得“不违宪”的裁决。在艰难诞生后，奥巴马医改法案的实施也是波澜不断，甚至导致了政府躺关张。奥巴马医改法案全称为《病患保护与平价医疗法案》（Patient Protection and Affordable Care Act），它与《医疗与教育和解法》（The Health Care and Education Reconciliation Act）并列为美国2010年医疗改革的重要组成部分。美国幅员广阔、人口众多、地区差异较大，其医改善程中的经验和教训对我国不无裨益。
参加白宫青年峰会有关新医疗法律讨论的一名观众，手持写有：“您的健康和安全理由”的标牌，在白宫标志前留影。 （图/东方IC）
现实很失望
美国，多少国人心目中的梦幻天堂。发达、繁荣、、富强……都是诸多国人为美国贴上的标签。不少港台电视剧中的主人公罹患重病无法医治时都会飞往美国接受手术，这给不少国人留下了美国医疗水平发达的深刻印象。金无足赤，人无完人。现实中，美国也存在很多自己的理由。即使美国是天堂，那也是富豪们能享受得到的盛宴，平民也只是望尘莫及。根据美国统计局数据，2009年美国医疗保障的覆盖率仅为85%，其中私人医疗保险体系覆盖率高达65.2%，尚有4600万人缺乏基本医疗保障。根据美国健康服务联合会以及凯泽尔家庭基金会等民间机构统计，2008年美国出国寻求医疗服务的人数约为10万～15万，其中一小部分接受心脏、骨骼等重大外科手术治疗，大部分人则是到国外接受牙科等相对简单的医疗服务。很多美国人为了医疗服务而出国求医，恐怕会使诸多“美粉”们大跌眼镜吧！
在奥巴马医改方案推行之前，美国的医疗状况中存在三个方面的主要理由：一、医疗开支规模巨大。美国医疗保健方面的开支规模位列全球第一。据美国统计局数据显示，美国 2009 年的医疗花费高 达 2 万亿元。1995年～2008 年，美国卫生总费用占国内生产总值 （GDP）的比重高于 13%，远远高于经济合作与发展组织（OECD）国家的平均水平 9%。二、医疗保健效果与医疗投入不成比例。虽然美国的医疗投入巨大，居世界第一位，且远高于其他国家，但是其医疗保健效果却并未居于前列。根据世界卫生组织的数据显示，在其调查的 191 个国家中，美国国民的总体健康水平排名第72 位。三、医疗资源分配不公平。虽然美国医疗保健投入巨大，但是其并未实现全民医保。美国是唯一没有全民医保的发达国家。根据前述美国统计局数据显示，2009 年美国医疗保障的覆盖率仅为 85%，尚有 4600 万人缺乏基本医疗保障。根据前述世界卫生组织的数据显示，在其调查的 191 个国家中，美国医疗筹资分配的公平性排名第 55 位。
圆世纪之梦
奥巴马不是一个人在战斗，医疗改革不只是奥巴马一个人的理想，更是党人一个世纪的梦想。从1912年西奥多·罗斯福总统提出医改倡议伊始，美国先后有富兰克林·D.罗斯福、杜鲁门、肯尼迪、吉米·卡特、比尔·克林顿等多位总统把医疗作为任内社会改革的主要内容。然而，他们的改革方案或因经济形势遭到搁置，或因国会反对折戟沉沙，全民医保的美好愿景多化为泡影。
即便是此次如愿通关的奥巴马医改方案，也是历尽艰辛、屡经妥协的产物。2009年1月20日，奥巴马在宣誓就职美国总统之时，便将医疗改革作为其施政重点。2009年3月，奥巴马在白宫邀请各界人士共商医疗改革，并希望国会能在2009年末通过医改法案；至年底，国会众参两院虽通过了各自版本的医改草案，却因无法达成共识而再陷僵局；2010年2月25日，总统奥巴马及其党决定采用“预算协调”方式，强行通过医改法案；3月21日，众议院通过了参议院之前通过的医改法案。虽然奥巴马的医改法案已经在国会通关，但是纷争尚未画上休止符。奥巴马签署医改法案之后，全美有超过半数的州向联邦法院提交了议案，反对奥巴马政府的医改法案，要求联邦法院判决奥巴马医改法案违宪。直至2012年6月28日，联邦最高法院裁决奥巴马医疗保险改革法案中的“强制条款”不违反宪法，确认法案合宪，方才尘埃落定。
医改如斯艰辛，引无数英雄竞折腰。2010年3月23日，美国总统奥巴马在白宫签署了医疗保险改革法案。这一时刻，不仅标志着奥巴马医改法案获得了法律效力，更标志着美国党人一个世纪的梦想终于实现。
残缺之美
“面对危机，我们没有畏惧挑战，而是克服挑战；我们没有回避责任，而是拥抱责任；我们没有担忧未来，而是塑造未来”，奥巴马讲话时如此慷慨激昂。虽然奥巴马实现了历届总统没做到的变革，但是此次通过的医改法案并未与奥巴马及党人最初的设想完全相符。虽然奥巴马医改方案最终得以通关，但是最终通关的版本与奥巴马最初的愿景已经相去甚远。因此，有时评认为奥巴马医改法案“惨胜”国会山。
争取与斗争的过程无比艰难，放弃与妥协的痛苦无比刻骨，所以取得的成功弥足珍贵，即使存在不完美。因为反对派议员的反对，最终的法案删去了奥巴马最初主张的“公共医保”计划，不再包含涉及政府支持的医保计划与私营公司竞争的内容。尽管如此，奥巴马医改法案还是保留了以下核心内容：第一，扩大了医保的覆盖范围。该法案要求所有美国公民都必须购买医疗保险，否则将需要支付罚款，除非因宗教信仰或经济困难的理由而被豁免；该法案同时要求用人单位必须为其雇员投保，否则将对用人单位施以罚款；该法案还就青少年医保作出保护性规定，禁止保险公司对19岁以下，在父母医保覆盖下有现有病症的孩子解除保险，子女在父母的保险计划下，可一直保留在保险计划当中直到26岁，其中包括不再与父母居住，不再是学生或已结婚的子女。第二，加强了政府对商业保险的监管制度。该法案要求保险公司不得因投保人健康状况将其拒之门外；该法案还对私人医保行业与公共医保项目进行了改革，实施后将增加国家医疗支出，同时将减少联邦医保支出。第三，通过财政税收政策作为医改的主要杠杆和筹资渠道。一方面，减免中产阶级税收以鼓励其参保。另一方面，增加高收入人群的税收税率，向收入高于20万美元的个人或收入高于25万美元的夫妇征收医保税。第四，设立健保交易中心网站等其他具体举措，民众可以通过“健保交易所”网站完成医疗保险申请。艰难前行
达成共识难，落实共识更难。医改法案的通过并不是终点，而是一个新的起点，医改的路途遥远而坎坷。奥巴马医改法案的实施注定不是一帆风顺的，甚至一直伴随着夭折的危险。
第一挫折，“健保交易所”网站遇到系统理由。据媒体报道，此前大约有2.2万美国人向美国卫生与公共事业部发出投诉申请，要求修复奥巴马医改网站“健保交易所”上医疗保险出现的错误，但处理这些投诉的系统尚未建立。在奥巴马医改法案尚未生效之时，耗时三年建立的“健保交易所”网站便陷入系统理由，这算是奥巴马医改的出师不利。
第二挫折，“奥巴马医改”申请人数尚未达标。据媒体报道，截至2014年2月12日的数据显示，过去4个月总申请人数突破300万，但与既定目标仍存差距。奥巴马政府原定目标是在3月底前吸纳700万人投保，医改既定目标能否完成存在较大悬念。奥巴马的医改方案依赖于参保人数，如果参保人数远未达到预定目标，可能会给医保的资金带来较大缺口。尤其是在参保人员中，年龄在18岁～34岁之间的参保人仅占25%，远低于政府所预期的40%。奥巴马医改所希望的更多年轻、健康的参保人数增加，从而有助于资助覆盖更大范围的老年人群的希望可能会落空。
第折，条款落地日期推迟。根据美国财政部2014年2月10日的表示，“医改法案”中“企业雇主必须为全职雇员购买医保”这一条款的强制实施期限被推迟。作为奥巴马医改方案的核心条款，这一条款的实施期限被无限期推迟不能不说是对医保改革推进的重大打击。下一条被推迟实施的条款又是哪款？
实施困难重重，成绩难慰人心，越来越多美国人的不满，奥巴马医改的前路仍然乌云密布。
背后的价值之争
奥巴马医改的表面是美国党和共和党的恶斗，实质则是背后的价值之争。美国的党以道德和理想为价值取向，其社会基础多为社会普通公民、有色人群、少数民族等草根阶层及小资本家，因此该党更多地强调人权、，更多地追求改革和进步。党人的施政重心侧重全民医保改革等社会保障制度的建设。与党不同，共和党以保守和自由为价值取向，其社会基础与华尔街财团等存在较大关联，因此该党在社会议题上持保守态度，在经济议题上支持自由竞争。在这种理念支持之下，共和党人反对政府对国家经济的干预，支持商业的自由发展。
归根结底，美国的医改之争就是权利和自由的理念之争，很难评价孰是孰非。
编辑：薛华 icexue0321@163.com
浅谈奥巴马医改听上去很美
更新时间：2024-02-22
作者：用户投稿
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