本站原创【关键词】农村公共卫生服务 市场化 可行性
1007-9106(2012)02-0017-05
一、农村公共卫生服务内容特征及其供给现状
公共产品是指“在对该产品的总支出不变的情况下，某个人的消费的增加并不会是他人的消费同量减少”。农村公共产品是相对于农村居民或家庭消费的私人产品而言的，是农村地区居民生产与生活所需要的具有一定非排他性和公益性的产品或服务，分为纯公共产品和准公共产品两大类。纯公共产品具有完全非排他性和非竞争性，每个人对于纯公共物品的消费不会导致他人对该物品消费的减少，如江河治理、国防事业、环境保护等。准公共产品是指消费过程中不完全具有非竞争性和非排他性的产品，且大部分准公共产品具有“拥挤性”的特点。“拥挤性”是指当消费者的数目超过一定界限后，边际成本为正，而不是像纯公共产品，边际成本为零，准公共产品达到“拥挤点”后，每增加一个人，原有消费者的效用同量减少，如义务教育、道路电网建设、社会保障、公共卫生事业等都具有拥挤性的特点。由于纯公共产品规模大、成本高的特点，政府能够利用其规模经济和行政权力来实现，市场化供给难度较大。准公共产品相对规模较小，其不完全的非竞争性和非排他性及拥挤性决定了市场化供给是可行的。农村公共卫生服务，主要包括疾病预防与保健服务、妇幼保健和家庭计划、健康教育、医疗保障等服务内容，属于典型的准公共产品。建国以来，公共卫生的发展取得一定的成果。但我国“二元化”发展道路，严重制约农村公共卫生。一方面，卫生领域重医疗轻预防的方针，使公共卫生工作受到极大削弱。另一方面，重城市轻农村的发展策略更将农村公共卫生推至边缘。当前农村医疗预防保健网发生网底破损，农村公共卫生呈现“总体水平偏低、发展不平衡、效率低水平趋同”的基本特征，技术设备落后、人力资源匮乏、财政短缺。公共卫生服务需求全面快速增长同公共卫生服务产品短缺的矛盾突出。目前，我国农村公共卫生服务供给中政府特征明显，农村公共卫生服务的提供基本上由上级政府机关决定，难以反映农民的自身利益需求。尽管政府一直致力于卫生管理体制的改革及职能调整，但存在公共卫生投入中“缺位”、基层政府公共卫生职责认知不清、补偿渠道不通畅等问题。同时，在传统的公共产品理论下，农村公共卫生服务一直由公共财政支撑。在一定时期保证了公共卫生服务的有效供给，但在分税制改革后，本级财政只负责对本级卫生机构的投入，县乡地方财政存在困境难以保证对农村卫生的投入，可见政府“缺位”和“越位”现象共存，公共卫生服务政府提供不可避免存在低效率问题，这是造成我国农村公共卫生产品供给危机的主要原因。
我国对公共卫生服务市场化供给尚未形成规范模式及完整体系，且卫生与健康相系，有其特殊性，因此对于其他准公共产品市场化供给的经验也须有针对性的借鉴。目前，在农村地区有部分私立机构参与完成公共卫生服务供给，但是各地私立卫生机构发展状况良莠不齐，完成公共卫生服务的效果质量必然有所差别。以私立卫生服务机构发展较好的温州为例，其私立社区卫生服务中心14家(41.18％)，辐射人口数52.8万人次，占社区人口数的52.23％，调查显示私立社区卫生服务中心与公立机构在公共卫生服务总量上并无明显差异，但私立社区卫生服务机构在盈利性项目和成本较低但社会效益较好的项目上略占优势，而盈利较低和不盈利项目则政府举办社区卫生机构略占优势，不同体制社区卫生服务中心在完成卫生服务功能方面都发挥着重要的作用,--者不可互为替代，可见，市场力量参与公共卫生服务具有一定的优势与发展潜力。目前私立机构参与完成了公共卫生服务共同的障碍在于“政策歧视”和投入不足问题，我国仅有个别地区对私立机构略有补偿外，大部分地区政府都没有对私立机构完成的公共卫生服务功能进行补偿。
总的来说，农村地区医疗资源匮乏，占全国人口70％的农村只有全国20％的医疗资源，在加上农村公共卫生服务供给主体单一、政府财力不足以及“政策歧视”等因素对市场力量投资积极性的影响造成了目前农村地区公共卫生服务供给的低效率，不能满足农村居民的健康需求，增加了其健康风险，亟须重构农村公共卫生服务供给体系，市场化供给途径是建立竞争机制、提高供给效率的必经之路。
二、中国农村公共卫生服务供给市场化的必要性与可行性分析
1.农村公共卫生服务市场化供给必要性分析农村公共卫生服务市场化供给的必要性在于现实中的政府失灵。政府作为一种制度安排同市场制度一样，同样是内生变量，其自身运行及向公众提供服务和产品同样存在交易成本问题，并且其成本和效率较私人部门难以测量；同时，官员也是理性的经济人，公共产品的政府供给难免存在特殊利益集团的“寻租”现象，因此政府提供公共产品在某种程度上是一个政治过程，其交易成本甚至比市场制度昂贵，这表现为现实中政府的“政府失误”。目前，我国卫生领域“政事不分”、“管办不分”的体制更加滋生“政府失误”。世界银行报告指出，虽然各个国家的政府政策都倾向于促进有政府补助的公立公共服务的利用，但大多数卫生保健活动是在自费患者和私立卫生提供者之间进行。在公共卫生服务的供给上发展市场化，在打破政府垄断地位的同时引入竞争机制，能够对政府提高公共卫生服务供给效率形源于：电大毕业论文www.808so.com
成反逼态势，从而提高总体的供给效率并且有利于满足居民的多样化健康需求。
目前，我国农村公共卫生服务传统的供给模式是：政府作为公共卫生服务的提供及组织方，制定公共卫生服务供给的相关法律、规章，设定所提供服务的内容、范围，同时负责公共卫生筹资及机构管理等各方面内容，农村居民作为个体被动接受公共卫生服务无法监督政府供给公共卫生服务的质量和效率。在传统模式下，由于进入限制和政策歧视等因素影响，市场机制较少在公共卫生服务领域发挥作用，私立卫生服务机构参与供给的积极性也受到影响。然而，由于政府在农村公共卫生服务领域“缺位”与“越位”共存，不可避免地导致了供给的低效率，影响居民健康水平和生活质量的提高。政府对农村公共卫生领域投入不足严重制约公立医疗机构公共卫生服务能力的发展，2010年卫生统计年鉴数据显示：2008年我国卫生总费用为14535.40亿元，其中政府卫生支出3593.94亿元，仅占卫生总费用的24.7％；卫生总费用的城乡结构：城市人均卫生费用为1862.3元，农村人均卫生费用为454.8元，城市差不多是农村4倍。由于对公共卫生事业长期性、系统性认识不足，在财政困难的情况下各级政府通常首先缩减公共卫生事业经费，这对于农村公共卫生人才队伍建设和机构发展造成绝对负面影响。卫生防疫站、妇幼保健院、乡镇卫生院是农村公共卫生服务的主要载体，2004年浙江省卫生经济学会课题组报告显示被调研地区的卫生防疫站、乡镇卫生院、妇幼保健院基本上收支平衡，但财政拨款占其收入份额普遍不足20％，妇幼保健院仅为8.56％。政府财政拨款连工作人员的工资和福利都无法保证，为求盈利，纯公共卫生服务的职能被严重削弱，有偿服务项目占据了主导。
总之，农村公共卫生服务供给以政府为绝对主体的传统模式是造成农村公共卫生服务供给不足的根本原因所在。因此，在市场因素不断渗入农村卫生领域，农村居民健康需求日益增长，多样化增加的背景下，农村公共卫生服务供给体制迫切需要市场机制的介入。
2.农村公共卫生服务市场化供给可行性分析
首先，市场要成为公共产品的提供者需要一定条件：存在排他性、解决“免费搭车”问题。各国经济学家对公共产品供给多方面的探讨为公共产品市场化供给奠定了理论基础。1974年科斯提出的“灯塔”理论表明公共产品由私人提供不仅可能，而且更有效率，在经济学界第一个反驳传统经济学观点：公共产品只能有政府垄断供给，从实践角度论证了私立机构参与公共产品供给的可行性；布坎南的俱乐部产品理论认为：出于相同个人偏好而参加到同一俱乐部的成员，对集团提供的俱乐部产品评价大致相同，在制度上就存在一种激励，这种激励能够消除各成员的“搭便车”动机同时，在集团俱乐部产品不能满足成员的情况下，成员也会离开该集团，从而使集团蕴含特有的激励和制约机制，促使集团高效提供公共产品。俱乐部产品理论从产权角度解决了“免费搭车”问题，能够有效规避公有地悲剧。Goldi源于：期刊论文www.808so.com
n、Brubaker,Schmidtz等，从非排他性和免费搭车的角度入手，提出了“平等进入”、“选择性进入”以及确信契约和一致同意等原则，反对福利经济学家的观点，并为“灯塔理论”和“俱乐部理论”进行了实验研究，提出了公共产品市场化供给进行了可行性论证。农村公共卫生服务是典型的准公共产品，具有不完全的非排他性和非竞争性的同时具有拥挤性的特点，市场主体在理论上完全有可能介入农村公共卫生服务的供给。
其次，市场经济的完善和完整以及农村公共卫生服务市场力量的发展也为农村公共产品的市场化提供了可能。市场经济发展，农民收入水平增加，不仅能够改变公共产品的属性，使部分公共产品在一定范围内实现排他性消费成为所谓的“俱乐部产品”从而使公共产品的市场化供给成为可能。随着收入水平的提高和生活条件改善，农村居民的健康需求日益提升尤其对公共卫生服务有新的认识和要求，这就对公共卫生服务的供给方提出挑战，目前政府单一的供给机制已经不能满足其要求，出现供给危机，这正是收入效应在农村公共卫生领域的一个体现。收入效应在一定程度上促进了投资主体多元化的发展，目前大量民间资本进入国家基础设施建设，在卫生领域社会资本发展医疗事业也得到较大发展。《关于深化医药卫生体制改革的意见》中指出：要鼓励和引导社会资本发展医疗事业，积极促进非公立医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制；同时要行基本公共卫生服务均等化，在落实政府举办乡镇卫生院人员、建设经费和公共卫生服务业务经费的同时对社会力量举办乡镇卫生院可采取政府购买服务等方式核定政府补助，对乡村医生承担的公共卫生服务等任务要给予合理补助。可见，政府在私立卫生服务机构参与农村公共卫生服务供给上已经放宽政策，持鼓励态度，农村公共卫生服务领域投资主体多元化，投资方式多样化的办医体制正在一步步建立起来。
2010年卫生统计年鉴显示：截至2009年，我国共有私人办医疗机构327127家，其中私立医院为4594家(1.40％)。农村地区医疗机构中以村卫生室183699家、诊所125593家和乡镇卫生院277家为主，乡级防保机构是农村公共卫生服务最关键环节，但公立乡镇卫生院由于创收需要，在服务项目上向盈利性质的医疗卫生服务上倾斜忽视公共卫生服务。乡镇卫生院的尴尬定位使其成为最薄弱环节，因此可鼓励市场力量进入乡镇卫生院建设，通过承包等方式塑造竞争机制使公立乡镇卫生院意识到公共卫生服务对自身发展的重要性，从而带动整个乡级防保机构供给效率、质量的提高。鉴于村卫生室和诊所中私立机构较多，在政府补偿不到位的情况下趋利的本质易于导致对公共卫生职能的回避，如能消除政策歧视，落实新医改政策实行政府购买公共卫生服务及给予合理补助，成星点状分布的乡镇卫生院、诊所和村卫生室能够更深入地开展公共卫生服务，满足农村居民多样化的健康需求。从现在来看，私立卫生机构拥有灵活的人事制度，经营者可根据业务需要自主引进人才；更加注重对医疗设备和环境改进，服务意识较强、服务项目多样化对居民更具有亲和力，并且私立卫生机构的管理者从经济角度认识到了开展公共卫生保健的重要性，这一切都是发展农村公共卫生服务市场化供给的有利支持。
三、农村公共卫生服务供给市场化思路与方法
1.构建农村公共卫生服务供给新模式实现“基本公共卫生服务均等化”的目标，应改变目前农村单一化的公共卫生服务供给模式，构建适应国家、社会和公众需要的，政府、市场等多方参与的多元化农村公共卫生服务新模式，引入竞争型供给机制，这对于缓解国家财政压力、充分调动各方力量参与公共卫生服务体系建设、满足农村公共卫生服务需求有重要意义。
农村公共卫生服务存在三方角色群，即政府、公共卫生服务提供者和消费者，当前三方角色群基本上处于“政府一提供者一消费者”的线性状态。但是有效的服务来自于政府、消费者和提供者三个角色的正确的功能定位及相互关系。政府主要负责制定相关政策、法规、公共卫生筹资和对提供者的监督等职责；提供者既可以是公立医疗机构也可以是私立医疗机构，在遵守相关政策规章的基础上根据市场经济规制来提供高效、高质、价廉的公共卫生服务，并接受政府和消费者的双重监督。消费者为农村居民，负责将健康需求有效反映出来的同时对所享受的公共卫生服务的可及性、质量和效率进行监督。三方角色群关系明确，政府以一定标准选择向公共卫生服务提供者购买服务并且进行监督和评估，制定奖惩制度，建立激励机制；政府通过税收进行公共卫生筹资，消费者通过反映自身健康需求等方式影响政府决策；提供者为消费者提供服务，消费者对服务质量、效率进行监督。三方角色群功能明确关系清晰的新模式构建的关键之处就是改变政府垄断提供者的地位，引进市场力量和竞争机制来提高整个体系的供给效率。在新框架之下，政府职能转变，将不再局限于具体公共卫生服务机构的管理，从事权中脱身，更加关注居民健康需求、政策法律制定以及协调各部门对农村公共卫生服务的关注等。政府卫生行政部门与各级机构间主要是购买服务的关系，政府投入以供给为导向转向以产出为导向，从重视机构基础建设转向重视居民的健康需求。新框架之下，农村公共卫生服务体系的提供者实行县疾病预防控制中心一乡级防保队伍一村医的垂直管理模式，忽略机构是否为公立医疗机构，按产出公共卫生服务项目的绩效原则来购买公共卫生服务，私立、民营等市场力量参与农村公共卫生服务消除了政策壁垒，并且能够促进医方结合更好地为农村居民健康服务。
2.政府要加大投入、加强政策支持，构建有效的市场化竞争机制
农村公共卫生服务供给市场化首先要求政府观念变革，要由封闭管理型转向开放服务型。政府不再是无所不包、无所不做的公共卫生服务提供者，其定位应开始“转向一种政策制定同服务提供分开的机制”，鼓励市场力量参与公共卫生服务的提供，将农村公共卫生服务供给建立在市场机制、社会参与和政府自身变革的基础上。目前，我国农村公共卫生服务供给市场化竞争机制严重缺失，公共卫生服务供给主体单一化，供给质量、效率低下。为此，政府应合理界定农村公共卫生服务的产权，寻找政府和市场的合理界限，以实现供给效率、质量的提高，提高卫生资源利用效率。首先，政府要消除对公立医疗机构和私立医疗机构的政策歧视，强化信息披露制度，建立合理的市场准入与退出机制，并建立公共卫生服务可及性评价指标体系，根据指标体系确定卫生资源配置，鼓励社会资本进入农村公共卫生服务领域，对于完成公共卫生服务项目的私立卫生服务机构定额补助要落实到位，对不同的服务进行不同补偿，以有效激励私立机构参与公共卫生服务。如政府能给予私立或社会力量举办医疗机构同等待遇，实行市场化运作，引入竞争机制，将部分业务以承包方式交付于市场力量，并且进行相应投入，在市场力量运作良好的费用意识、质量意识及服务意识的影响下必然能够提高公共卫生服务的质量和效益缓解供求矛盾，这在一定程度上也能加强公立医疗机构的效率、费用和质量意识。其次，政府应加大对公共卫生工作的投入力度，建立私立医疗机构参与公共卫生服务的经费保障机制，避免私立、民营医疗机构因开展公共卫生服务成本较高、自身资金有限等因素影响其参与公共卫生服务的积极性和主动性。只有政府在让市场力量进入农村公共卫生服务过程中在政策投入和资金保障上承担起责任，私立、民营医疗机构才能更好地参与农村公共卫生服务，为农村居民提供优质、高效、价廉的公共卫生服务。此外，在农村地区政府应加强教育和引导，发展健康教育，提高农民的健康意识，使其树立新的、正确的公共卫生服务观，增强公共卫生服务的参与意识，从而使农村居民认识到公共卫生服务供给的长远利益，从而有自发参与、组织公共卫生服务的动力，有接受通过市场提供公共卫生服务的可能。
3.加强政府监督、管理，强化对农村公共卫生服务供给市场化的规制
市场经济交换的互利性需要有明确的财产权和实施产权过程中的法律保障，在农村公共卫生服务供给体系供给市场化的转型中，为了维护公平竞争的市场环境，政府必须制定、维护和完善相关法律、政策，即对政府公共卫生服务的垄断地位、市场准入及反不正当竞争等方面予以规范，从而为农村公共卫生服务市场创造平等、开放、竞争的环境提供制度保障。再者，虽农村公共卫生服务属于准公共产品，具有不完全非排他性和非竞争性的特点，但是它的社会效益远大于个人效益，而市场永远以利益最大化为终极追求，私立医疗机构趋利的本质会造成其对公共摘自：毕业论文文献格式www.808so.com
卫生服务的轻视以及参与过程中对不同公共卫生服务项目的“挑肥拣瘦”，且目前部分私立卫生机构参与提供公共卫生服务，但其最主要目的并不成来完成公共卫生服务功能而是通过这些服务引导大量病源，从而提供更有效益的服务渠道。同时，目前我国农村地区部分私立、民营卫生服务机构仍沿用传统“坐堂行医”的服务模式，并没有发挥出私立机构参与公共卫生服务的积极性和灵活、便捷、贴近居民的优势。因此必须加强政府的监督、管理，只有在政府的正确引导和有效的组织管理之下，公共卫生服务的市场化供给途径才能发挥作用，提高整个农村公共卫生服务的供给效率。最后在农村公共卫生服务供给过程中，必须明确其公共产品的特性，通常居民个人对于部分公共产品缺乏购买，容易导致需求不足，而公共卫生服务与健康相关、性命相系，不能简单地按市场经济规律来提供服务；并且公共产品具有边际效益递增和自然垄断的特点，追求规模效益，产量越大、消费者越多、受益越好，因此对于这部分公共产品需要政府发挥其资金雄厚、规模经济的特点，制定统一标准、统一购买才能为农村居民提供合理足量的公共卫生服务，从而满足农村居民的健康需求。
4.在农村公共卫生服务市场化供给中完善私立卫生服务机构自身建设
随着市场经济的发展和政府对社会资本办医政策的放宽，越来越多的市场、社会力量参与到卫生服务领域。卫生领域投资主体多元化、投资方式多样化的体制正逐步建立，私立、民营卫生服务机构在数量、医疗服务质量方面都得到较大提升。但是私立卫生服务机构在提供公共卫生服务项目是存在“挑肥拣瘦”现象而导致服务项目不全、服务功能不健全；部分私立卫生服务机构未能发挥其服务方式灵活、深入百姓的优势，服务方式陈旧，沿用“坐堂行医”的服务方式，究其原因为私立、民营性质的卫生服务机构自身利益倾向严重，违背了公共卫生服务的公益性质，因此政府相关部门必须加强引导和监管才能保证其良性发展，以维护农村居民健康权益。私立卫生服务机构必须明确自身权利和职责，提高公共卫生服务意识，政府合理补助或购买下在资金、技术等方面不能过分依赖政府，要发挥市场力量调动人力、物力、财力来发展公共卫生服务，并且发挥其灵活、便捷、贴近居民的优势来为农村居民服务。同时，私立卫生服务机构要完善用人制度，优化考核激励机制，树立人本观念为员工提供培训与职业生涯规划，提高员工物质方面及精神方面的待遇，重点要引进、培育公共卫生人才，通过政策上的优惠、名誉上的奖励等合法或合理的方式鼓励医务人员参与农村公共卫生服务的供给，提高医务人员整体的公共卫生意识。另外，私立卫生服务机构必须健全公共卫生服务功能，改善服务方式，与政府相关部门、公立卫生服务机构合理协商、平等分配公共卫生服务项目，发挥自身灵活、便捷的优势为农村居民提供高质、价廉的公共卫生服务。私立卫生服务机构还要加强内部文化建设和推广宣传力度，加强社会责任和公益意识的教育和宣传，形成爱岗敬业、服务群众的文化环境，提高自身知名度和美誉度，寻求与政府、媒体的合作，提升整个社会对私立卫生服务机构参与农村公共卫生服务的认知度与信任度，从而为自身发展营造良好的工作环境和氛围。
参考文献：
斯蒂格利茨，公共部门经济学[M].北京：中国人民大学出版社，2005：110—113.