在血液透析过程中，为防止血栓形成导致透析器和管道堵塞，必须使用抗凝剂[1]。对于正在出血或有出血危险如消化道出血、脑出血、出血性心包炎、凝血功能障碍、血小板减少症、围手术期或近期手术后的高危患者，采用常规肝素或低分子肝素抗凝策略进行血透会加重其出血倾向，可能导致严重后果。
1高通量透析的临床应用
80年代中期出现了一新名词，高通量血液透析(high-flux hemod-ialysiS，HFHD)，HFHD定义是用高通量血液滤器在容量制约的血液透析机上进行常规血液透析的一种技术，通量(flux)是指水通过透析膜的转运能力，通透性(permeability)是指透析器对中大分子的清除能力，使用高通量透析器进行的透析即为高通量透析[2]。高通量透析器通过吸附、对流及弥散三种方式对中大分子物质具有较高的清除率[3]。高通量透析器优点：材料孔径大、生物相容性好、减少并发症发生更具优势，高通量透析器以上特点能使无肝素透析顺利进行。
1.1有效减少凝血 选择生物相容性好的滤器可有效减少凝血的发生[4]。Zoccal瞪[5]认为透析患者心血管疾病(CVD)是由多种因素所致，但首先是血管内皮损伤，表现内皮对白细胞、血小板黏附增加和血管活性分子、细胞因子以及促凝血因子合成增加，导致血管内斑块形成，内腔堵塞以及斑块破裂。近年，大量文献报告使用生物相容性好的高通量透析膜进行透析，可以明显弱化这些事件的反应，减少CVD并发症。
1.2增加有效清除率 HFHD是用高通量血液滤器在容量制约的血液透析机上进行常规血液透析的一种技术。人工合成膜的孔径更大，对水的通透性高，超滤率更高，对中大分子毒素的清除率更好[6]。高通量血液透析时由于透析膜薄、孔径大和通透性增高，增强了中、大分子物质毒素的清除[7]。
1.3减缓并发症发生 生物不相容性膜可导致白细胞功能损伤，这些功能的缺失均容易导致感染，当改用HFHD，补体和白细胞的活化等明显减弱[8]。Dumler及Blankestijn等都证实HFHD可以改善透析患者的脂质代谢紊乱，减少心血管并发症[9-10]。Koda等[11]发现，从低通量透析改为高通量透析，死亡率的相对危险及腕管综合征的发生率均降低。目前至少有8项研究证实HFHD可降低透析患者死亡率[12]。Hartman等认为高通量生物相容性透析膜有助于保护患者残余肾功能。
2护理探讨
笔者采用贝朗中空纤维透析器，面积1.5 m2，碳酸氢盐透析，透析液流量500 mL/min，血流量200 mL/min以上，无肝素透析治疗3 h，中途不冲生理盐水。传统无肝素透析，需反复多次用生理盐水冲洗透析器，透析3 h需1000 mL 0.9％氯化钠溶液进入循环，而慢性肾功能衰竭患者多有不同程度的水钠潴留，甚至肺水肿，大量液体势必会增加容量负荷。为排除进入体内的液体需不断调整超滤率，护理工作量大且增加凝血风险。操作中频繁的生理盐水冲冼加大了工作量。传统无肝素透析体外循环完全凝血(3级)的发牛率为5％，一般发生在透析2 h后。
2.1充分的肝素预冲做好透析前的准备工作，透析前用肝素钠12500 U的生理盐水500 mL预充透析器时必须排净空气，并使肝素生理盐水在血路管和透析器中浸泡循环足够时间，使透析膜尽量吸附肝素，使肝素覆盖于透析器膜和体外循环管路表面，减轻血栓形成反应。将预冲好的透析器和体外循环管路待机使用。
2.2保证有效的血流量 对于无内瘘患者的无肝素透析，尽量采用深静脉置管作为透析血管通路，以保证充足稳定的血流量。治疗时注意防止导管扭曲或静脉插管内口紧贴血管壁导致血液不畅，意识不清及躁动不安的血液透析患者要固定好穿刺侧肢体。
2.3凝血的观察血液透析过程中密切观察透析器及血路管中的血液情况，包括是否分层、血液颜色是否变深、透析器纤维有无黑色线条、动静脉壶是否有泡沫或出现血凝块、跨膜压和静脉压是否进行性升高。判断整个体外循环管路有无凝血，若出现Ⅱ级以上凝血应及时更换透析器。尽量避开输血及使用脂肪乳剂和高渗糖等液体，否则有增加透析器凝血的危险。
2.4避开空气进入循环管路血液循环中的气泡是导致凝血的重要理由之一，在预冲及治疗过程中，应避开循环回路中进入空气而增加凝血机会。另外，减少血气体接触面，可防止血路动静脉壶内血块形成，静脉壶血液平面应保持2/3水平。
2.5出血症状的观察在透析过程中应密切观察患者的出血情况，尤其是原有出血的患者，皮肤出血点有无增加，口腔黏膜、牙龈、鼻腔有无出血，穿刺点有无渗血，手术切口有无渗血等，及时采取有效的处理措施，预防出血倾向的加重。
2.6制约超滤量单位时间内的超滤量不宜太大，避开可能导致低血压的各种因素，为了提升血压而采取的液体输注、降低血流速、降低透析液温度等措施都会影响透析效果且增加凝血的风险。
3结论
笔者认为对肾功衰竭合并高危出血倾向的患者，使用高通量透析器、充分的肝素预冲、保证有效血流量、严密观察出凝血情况以保证治疗的安全。参考文献：
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编辑/肖慧
有关于高通量透析在无肝素透析中护理
更新时间：2024-01-27
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