【摘 要】阐述了乳腺癌术后放疗的目前状况，介绍了皮肤反应的分度，归纳了放疗后皮肤反应的护理措施，以期从各方面为患者在临床上预防和治疗放疗引起的皮肤反应提供信息，使患者能够顺利完成放疗治疗。
【关键词】乳腺癌；放疗；皮肤反应
【文章编号】1004-7484（2014）01-0346-02
乳腺癌在全球范围内是女性常见的恶性肿瘤，术后放射治疗（简称放疗）是治疗乳腺癌的主要手段之一。放射治疗通过放射线杀死癌细胞，防止癌细胞向其他组织器官扩散，达到姑息或根治的治疗目的。放射线在杀伤肿瘤细胞的同时也损伤了正常细胞，引起不同程度的皮肤反应，重者可能会需要中断放疗，影响患者的生活质量和治疗效果。因此，如何有效的对患者进行皮肤护理也逐渐引起了关注。本文对乳腺癌患者术后放疗皮肤反应护理方面的研究进展作一综述。
1 放射性皮肤反应的定义及病理变化分度：
放射性皮肤损伤是肿瘤放射治疗最常见的副反应，多在治疗开始后2-3周出现，持续可至治疗结束后一月[1]。在放疗过程中由于电离辐射照射易引起急性放射性皮肤、粘膜损伤， 加之乳腺癌患者皮肤薄、较细又不易暴露、透气、易出汗，局部血液供应、淋巴回流常较差，因此乳腺癌术后的皮肤经放射线照射后易损性高，甚至可以影响到整个治疗方案的实施。
皮肤是人体辐射效应最早被认识的器官，皮肤放射损伤有一个潜伏期，潜伏期长短主要取决于局部皮肤接受的剂量和辐射的品质，辐射剂量越大，潜伏期越短。放射性皮肤损伤主要是上皮的生发层细胞和真皮及皮下组织的血管丛的损伤。放射性皮肤损伤的发病机理为细微血管闭塞、广泛组织纤维化和直接细胞损伤， 其中小血管甚至较大的血管内膜出现内膜炎， 血管闭塞坏死是影响组织后期病理过程的首要因素。
放射性皮肤反应按皮肤损伤区的病理变化分4度。Ⅰ度为照射野局部皮肤潮红，称为放射性红斑反应；Ⅱ度局部皮肤干性脱皮、瘙痒； Ⅲ度亦称湿性放射性皮肤反应，照射区皮肤组织水肿及炎性浸润，出现水泡， 表皮渗液， 表面脱皮； Ⅳ度则发生急性放射性皮肤溃疡、糜烂，并有恶臭味[2]。
2 护理措施
2.1 心理护理
2.1.1 心理疏导：作为女性的第二性生理特征，女性得了乳腺癌会受到生命和美感的双重打击而产生严重的心理障碍，对日常生活、学习、工作产生严重的影响[3]。心理理由可降低人体的抗感染能力，也可影响人体免疫系统的功能。发现患者的不良情绪，及时给予疏导和帮助。强调患者的主观因素在放射治疗过程中的作用，并给予患者很自然的关心动作， 如：盖被、搀扶等，使患者感到亲切和被尊重；注意患者的情绪波动，及时解决放疗反应带来的不适症状，保证放疗计划的完成。争取社会系统的支持与配合，特别是患者的丈夫。指导患者听音乐、看电视、打牌下棋及阅读书报等，分散患者注意力。进而激发、鼓励病人调动一切潜力，改善病人的心理状态和行为方式，增强他们战胜疾病的信心和能力，积极配合，使临床治疗起到事半功倍的作用，能更好地提高患乳腺癌病人的生活质量，做生活的强者[4]。
2.1.2 关于肿瘤及放疗知识的教育： 张新春[5]等采用随机问卷调查策略，以马斯诺需要层次理论为依据核心，用自编的住院病人护理需求调查表对乳腺癌放疗后的患者进行调查，调查显示认知需求与其他项目相比得分明显增高。患者渴望了解到关于治疗策略，病情，预后等信息，具有强烈的认知需求。护士可以提供包括乳腺癌的病因、症状、治疗策略、重建知识以及肿瘤的科普知识。教会患者对健侧、腋窝淋巴结的自查策略，如何锻炼及保护患侧手臂的重要性及策略。向患者解释放疗前需作哪些相关检查以及目的，放疗的目的和注意事项、放疗的时间和疗程、放疗中可能出现的不良反应、预防或减轻不良反应的策略、放疗过程中需要患者配合的事项以及放疗的预期效果等， 使患者对放疗有正确认识， 树立战胜疾病的信心，积极配合治疗[6]。
2.2 皮肤护理
2.2.1 放疗前的皮肤护理
应保持患者的照射视野的皮肤干燥、清洁，对患者的照射皮肤要做好标记，以确保照射的准确无误[7]。
2.2.2 放疗期间的皮肤护理
2.2.2.1 一般常规皮肤护理
护理人员要经常深入病房，了解患者放疗后的局部皮肤反应情况。应向患者说明保护照射野皮肤对预防放射性皮炎的重要性。如选用全棉柔软内衣，避开粗糙衣物摩擦，倡议不穿胸罩，套头高领或硬领衣服；经常修剪指甲，避开用手指或其他物品抓破皮肤；局部皮肤禁用碘酒、酒精等刺激性药品，避开冷热刺激如热敷、冰袋等；忌用化妆品外涂，不可贴胶布，放疗时不能带金属物品，如手表、钢笔、项链、耳环、假牙、钥匙等，以免增加射线吸收，加重皮肤损伤。嘱患者沐浴时注意保持照射野皮肤界线清楚，切勿洗脱照射野标志，照射野可用温水和柔软毛巾轻轻沾洗，局部禁用肥皂擦洗或热水浸浴；稍有模糊时要找医生用专用墨水重新描画，千万不要自作主张，自己描或家属划，以免造成治疗部位失误或不准确。同时，嘱患者避开在烈日下日照[8]。
2.2.2.2 放疗期间皮肤不良反应的护理
Ⅰ度、Ⅱ度皮肤反应的患者不需要停止放射治疗，放疗结束后2周，症状可自行消失，但必须采取保护性措施，严密观察局部皮肤反映情况，以防程度加深。Ⅲ度和Ⅳ度患者立即终止放射治疗。
Ⅰ度皮肤反应：照射野出现红斑、烧灼感的患者一般不进行特殊处理，只是加强皮肤的一般护理，避开乙醇、碘酒、肥乳腺癌患者术后放疗后皮肤反应护理进展由专注毕业论文与职称论文的www.808so.com提供,转载请保留.皂、化学药品和贴胶布等不良刺激，一段时间后症状自行消退。
Ⅱ度皮肤反应：出现干性脱皮时， 强调脱皮忌撕拉。如瘙痒难忍时，应分散注意力，只能手掌轻轻拍打，忌用手指搔抓皮肤。给予患者冰片滑石粉、痱子粉、炉甘石洗剂或局部涂抹乳液、乳霜、维生素C 溶液或保湿霜等，以收敛或止痒，减轻皮肤反应所引起的干痒及其他不适反应[9]。Ⅲ度皮肤反应，出现水疱，即在水疱下方消毒，用无菌注射器抽出渗液后，在创面上敷无菌凡士林纱布，保护局部皮肤，在水疱稍微吸收后，即采用暴露创面疗法，保持局部皮肤清洁、干燥。可外涂2%龙胆紫，纯维生素E滴剂、维生素B12、抗生素及利多卡因混合软膏涂抹[10]。张丽秋[11]等对患者生理盐水250ml加庆大霉素48万单位加地塞米松20mg混合液纱布浸湿外敷，15-20min/次，1-3次/日。Ⅲ度皮肤反应加流量6L/min的氧气通过75%乙醇过滤后直接吹拂创面及边缘，对照组用生理盐水冲洗创面，后湿润烫伤膏外敷。经χ2 检验，实验组与对照组比较，结果显示生理盐水+庆大+地塞米松+局部吹氧治疗放射性皮肤反应有效。混合液中地塞米松具有降低毛细血管和细胞膜的通透性减少炎性渗出的作用；庆大霉素为氨基糖甙类抗生素，有良好抗菌作用。乳腺癌治疗后Ⅲ级皮肤损伤的创面组织呈缺氧状态，氧气直接吹于创面及周围皮肤，可以改善局部组织有氧代谢，加速肉芽组织生长。乙醇滤过的氧气大剂量冲击创面，既扩张局部毛细血管，改善局部血液循环，又抑制细菌生长，加速创面干燥，减少局部分泌物。李翠荣[12]等对50例乳腺癌患者在早期放疗前对照射野皮肤采取芦荟汁外涂进行预防，出现皮肤损伤后采用局部高流量吹氧结合中药三黄蜜外敷，获得满意疗效。三黄蜜的制作策略大黄、黄柏、黄芩、苦参各等分，共研成细末，加入适量蜂蜜和蒸馏水调成稀糊状，置于消毒容器内备用。三黄蜜组方中大黄、黄柏、黄芩都具有苦寒的共性，具有抗菌消炎、泻火解毒、清热燥湿、祛腐生肌之功效，苦参有祛风燥湿、止痒收涩的作用。蜂蜜具有解毒、止痛、吸湿的功能，可减轻局部水肿及构成粘液屏障，以防止伤口被细菌侵入及体液丧失，推动伤口愈合。以上药物联合应用，能有效的缓解疼痛，推动上皮细胞生长，加快创面修复。张凌宇[13]对10名乳腺癌术后患者在湿性皮肤反应者涂抹复方鱼肝油软膏，证明有良好的治疗效果。
Ⅳ度皮肤反应，出现溃疡、出血、坏死时，按外科换药给予局部换药，保持皮肤创面清洁干燥，以利于愈合，合并全身感染时需补液抗炎治疗。同时观察皮肤是否有异味或不正常分泌物，必要时应进行细菌培养。其处理原则主要是保护创面、减少刺激、防止破溃、增强新生上皮的抵抗力。江继华[14]使用安普贴治疗，使用前必须对损伤的皮肤进行正确的评估， 如创面的大小、损伤的程度、有无如感染等，有感染者不宜使用。贴前先以生理盐水擦洗，清洁创面，去除坏死组织，再根据损伤的程度选择相应类型的安普贴，贴的范围根据创面的大小选择， 周围予贴可舒加固。
2.2.3 放疗后的皮肤护理
放疗结束后，患者会出现不同程度的皮肤反应，除继续给予对症处理并指导保护皮肤的策略外，告知患者放疗结束后1个月，放射野皮肤就可以恢复成正常皮肤[15]。照射野标记不要急于洗掉，让其自然消退。照射野内皮肤仍需同接受放射线照射时一样加以保护，避开任何外界因素刺激，以免损害皮肤，待皮肤完全恢复正常后再与其他部位皮肤一样清洗。由于治疗后照射区皮肤反应有一个缓慢的恢复过程，应嘱患者注意照射野皮肤的保护，避开感染、损伤及物理性刺激，防止风吹雨淋、阳光暴晒[乳腺癌患者术后放疗后皮肤反应护理进展由优秀论文网站www.808so.com提供,助您写好论文.16]。
2.3 饮食护理
加强对患者及其家属有关营养饮食知识的教育。指导患者转变不良的饮食习惯，如忌吃腌制、烧烤、霉变及辛辣刺激性食物。禁止服用含雌激素的保健品，以免造成雌激素水平增高，影响治疗效果。鼓励患者多饮水，以增加尿量，推动放疗后产生的毒素排出体外，减轻放疗反应[17]。部分患者在放疗过程中会出现消化系统不良反应，如恶心、味觉不敏感、食欲下降，而影响进食量，导致营养缺乏，抵抗力下降，不利于正常组织修复，因此要合理调整饮食，避开单一饮食，保持营养均衡[18]。首先，患者饮食搭配要遵循高维生素、高蛋白、高热量，低脂肪，如瘦肉、海产品、新鲜水果、蔬菜等[16]。其次，患者进食要以清淡易消化食物为主，忌油腻、辛辣，过冷、过热，尽量做到味美醇正，使患者易于接受。第三，根据放疗中出现的反应进行食物调整，如出现皮肤反应时可多摄入推动皮肤，组织修复的高蛋白食物，足够的热量，维生素C、A、B6、B12、铁、锌等。
2.4 功能锻炼
乳腺癌患者术后由于淋巴回流不畅，引起肢体肿胀，功能障碍，容易发生皮肤反应，影响伤口愈合。嘱患者抬高患肢，站立时手搭肩，卧位时患肢垫软枕，高于心脏位置，推动患肢静脉及淋巴回流。并用中医拿法为患肢做向心性推拿，每次5～10min，每天3～5次。推拿后测量手臂周长，观察效果[19]。督促患者坚持术后患侧肢体功能锻炼，上肢旋转运动，扩胸运动等1-3次/d，30分/次[20]，不可间断，最大可能的帮助患者将功能受限降到最低。
3 小结
乳腺癌术后有选择性地给予放射治疗，可降低局部复发率，提高存活质量，延长生命， 是治疗乳腺癌的主要手段之一。放疗不仅杀伤肿瘤细胞，还能损伤正常组织，可使放射野毛细血管发生反射性扩张，淋巴回流障碍，局部形成充血性反应，出现红斑，严重者导致血管损伤和微循环障碍，即为不同程度的皮肤反应。严重的放射性皮肤反应又是致使乳腺癌术后放疗中断或失败的重要理由。通过对患者的心理护理，皮肤护理，饮食护理和功能锻炼，让患者了解疾病相关知识及放疗相关知识，注意饮食搭配，增强机体抵抗力，推动皮肤愈合，改善因疾病及皮肤反应引起的抑郁和焦虑等不良情绪。做好乳腺癌术后放疗患者皮肤护理， 是使患者顺利完成放疗计划的重要保证，不仅解除了患者的痛苦和精神负担，顺利地完成了放疗计划，提高疗效，还能使患者得到最佳的康复，改善生活质量。应当指出要重视放射性Ⅳ度皮肤反应的预防和治疗的药物研究，为临床提供经济，方便的策略来进行皮肤的护理是目前有待解决的理由之一。
参考文献：
[1] Koukourakis ，kelekis N，Kouvaris J，et al.Therapeutics interventions with anti-inflammatory creams in post radiation acute skin reactions：a systematic review of most important clinical trials[J].Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov，2010，Jun1，4（2）：149-158.乳腺癌患者术后放疗后皮肤反应护理进展相关论文由{#GetFullDomain}收集
分析乳腺癌患者术后放疗后皮肤反应护理进展
更新时间：2024-01-17
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