本站原创流感的H7病毒通常是一组在鸟类中传播的流感病毒，禽流感是由A型流感病毒引起的家禽和野禽的一种从呼吸病到严重性败血症等多种症状的综合病症。流感病毒（H7N9）属于H7病毒大类下的一个亚群。H7N9型禽流感是一种新型禽流感，于2013年3月底在上海和安徽两地率先发现。4月浙江也开始发现了N7N9感染者，陆续转入本院治疗。我院李兰娟院士提出“四抗二平衡”治疗方案，严密关注、时刻监护病人病情，使病人渡过了危重期。此例患者属众多人感染H7N9高致病性禽流感重症患者之
一、由本人分管护理，现将报告如下。
1病例简介患者，男，66岁，因发热咳嗽5天，胸闷2天入院。患者5天前曾于家处理1只鸡后，出现发热，体温最高升至40度，无明显畏寒寒战，伴咳嗽，少量咳痰，无咯血，胸闷2天，入院后检查H7N9病毒检测阳性，肺CT示左下肺少许感染性病变，右下肺大片实变，腹部平片示不完全性小肠梗阻 初步诊断：病毒性肺炎人感染H7N9高致病性禽流感病毒，高血压，糖尿病。实验室检查：白细胞计数8.9×109/L，中性粒细胞（%）93.7%，红细胞计数3.87×1012/L，血红蛋白122g/L，血小板计数148×109/L。生化：白蛋白29.5g/L，谷丙转氨酶31U/L，谷草转氨酶32U/L，肾小球滤过率（MDRD）26.02ml/min，肌酐232μmol/L，尿素15.7mmol/L，钾4.68mmol/L，钠137mmol/L，氯104mmol/L，总钙1.97mmol/L，空腹血糖18.5mmol/L。2013-04-13查血气分析+全血乳酸测定：全血乳酸2.1，血液酸碱度pH7.30，二氧化碳分压pCO2 39.5mmHg，氧分压pO290.6mmHg，实际碱剩余-6.7mmol/L，氧饱和度98.0%，评分APACHEⅡ[1]23分。入院当天患者SpO2下降65%，立即予机械通气，气管插管接呼吸机辅助通气；给予ECMO（体外膜肺氧合）治疗支持系统V-V模式，改善氧和，予人工肝治疗排除毒素，达菲150mgBID抗病毒治疗，特治星4.5g q8h抗感染治疗，洛赛克护胃，免疫球蛋白，人血白蛋白，补液营养等对症支持治疗。
2护理
2.1脏器功能监测与护理
2.1.1呼吸循环功能：加强心电监护，持续监测有创动脉血压、中心静脉压，遵医嘱使用血管活性药物以及镇静药物，采用输液管理系统中自动双通道中继功能，保证药物输入不中断，保证药物剂量准确有效。本例患者因进行人工肝治疗，严密监测生命体征、意识变化，根据中心静脉压以及动脉压的变化，进行输液量以及速度的监控，记录24小时进出量、尿量。每日监测血常规和凝血功能常规+D二聚体以及肝肾功能电解质、心肌酶谱、TNT、BNP、心脏超声、床边胸片等检查。患者因机械通气使用大量镇静药物，每2小时采用Ramsay评分表行镇静评分[2]，密切观察患者呼吸频率、血压、SpO2，，每4小时听诊肺呼吸音是否对称等，观察有无气胸，每4小时测动脉血气分析，观察pH、二氧化碳分压、氧分压、碳酸氢根、红细胞压积、乳酸等数值的变化以及氧合指数等，每日进行唤醒，肺扩张治疗。根据病情进行翻身拍背，排痰机排痰治疗，观察患者皮肤及肢端血循环情况、有无水肿，预防压疮发生。严格执行无菌操作和手卫生规范，预防呼吸机相关性肺炎。
2.1.2胃肠道功能：大量抗生素及镇静药的使用会影响胃肠道功能。机械通气患者营养不足时，机体分解蛋白质以提供能量，引发呼吸肌力和功能下降，呼吸作功能力减退可增加患者对呼吸机的依赖性[3]。予评估胃肠道功能，开通肠内营养，遵医嘱予百普力1000mI qd鼻饲、吗丁啉10mg qd 鼻饲、洛赛克40mg iv q12h。密切观察有无腹胀腹泻、排便情况，每4小时听诊肠鸣音，检查胃排空情况，每日大便常规检查。根据血清白蛋白浓度，输注人血白蛋白、血浆及免疫球蛋白。
2.2ECMO的管理护理
2.2.1ECMO的管道护理：ECMO治疗时常选取颈动静脉、股动静脉置管，因此处体表投影标识明显，局部解剖简单，管腔粗大而直，位置固定，安全系数大，穿刺操作简单[4]本例患者采用ECMO（体外膜肺氧合）治疗支持系统V-V模式，选取右颈内静脉和左股静脉。环路管道的固定及通畅是保证治疗顺利进行的关键。每小时检查导管固定是否影响血流、各导管接口是否紧密、水箱温度维持在36-37度、每日监测氧合器膜前与膜后压力，注意氧合器有无血浆渗漏。随时观察管路有无抖动、管道有无打折。每小时监测氧流量、离心泵转速、血流量、水箱温度及有无血栓并做好记录。
2.2.2并发症的观察与护理：ECMO治疗期间严密观察有无出血溶血栓塞感染等并发症。因ECMO为有创治疗，且治疗时间长，增加感染机会。每天更换穿刺处敷料，观察穿刺处有无红肿、渗血等，加强口腔护理及会阴护理，每日留取痰、尿血培养标本，予肛温监测体温变化，及时发现感染。每小时观察患者瞳孔，评估四肢末端温度、色泽、末梢循环，每小时观察管道及膜肺的色泽有无变深，防止凝血而引起血栓。 每小时观察尿量及尿色，如尿色呈茶色，立即报告医生。因ECMO环路中需持续泵注肝素达到全身肝素化，予每小时监测ACT，维持ACT在180s-220s ，根据病情及ACT值调节肝素量。在吸痰、口腔护理过程中避开损伤粘膜。
3小结
人感染H7N9高致病性禽流感病情重，进展快，发现从起病到急性呼吸窘迫综合症的中位时间为7天，从起病到死亡的中位时间为14天，且绝大部分病人有严重并发症，因而在此期间需加强各脏器功能监测与护理，同时做好镇静镇痛护理、基础护理、加强并发症的观察与预防，使患者顺利度过危险期，推动健康。
参考文献
[1]〖ZK（#〗梁碧珍，蒙建华，胡明，等 APACHEⅡ评分系统在急危重症患者中的应用[J].中国实用医药，2011，⑹：191-192
[2]郑秋霞，朱音，陈小敏，等Ramsay镇静评分在体外循环术后病人中的应用[J].护理研究，2007，21（17）：1555-1556
[3]刘彦，呼吸机依赖的理由及护理进展[J].中华护理杂志，2008，43⑵：156-158
[4]金素萍，李海林，谢银燕，等.经皮穿刺建立外循环在心肺脑复苏中的应用和护理[J].护理与康复，2005，4⑶：198-199