摘要：目的 通过对护理文书书写质量的调查，分析护理文书书写中潜在的医疗纠纷。 策略 采用对归档病历的抽查，总结目前存在的理由并策略。结果 检查发现护理文书的缺陷和理由中潜在的医疗纠纷，提高了护理人员对医疗文件重要性的认识。结论 ：护理工作是一项高技术、高风险、服从性强的取业，护士需要加强法律意识，规范护理行为，强化护理文件的书写，加强病历质量制约管理，发挥病案室在质控中的作用，减少护理文件书写不当，减少护理文件书写不当而导致的败诉。
关键词：护理文书；缺陷；医疗纠纷
护理文书是病历资料的组成部分，护理文书主要包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录，是护士对各项护理活动及病情观察的记录，护理文书内容应当与其他资料结合，相互统一，避开矛盾，书写护理文书应当客观、准确、规范。护理文书不仅是医疗事故处理中的法律依据，还反映了护士在护理过程中的执业行为。护理文书可以成为判定医疗事故的依据，医疗事故有争议时，病历当场封存。研究报道近几年的医疗纠纷中有10～25%左右是由于护理文书质量导致。因此本次研究拟抽查2010年1月～2013年5月我院归档的病历100 份，对护理文书中潜在的缺陷进行分析，并提出防范策略。
1 资料 抽查2010年1月～2013年5月我院归档的病历100 份，按照《医疗事故处理条例》、《关于民事诉讼证据的规定》、《护理学》要求，以及时、完整、清晰为原则，对护理记录中潜在的可能引起法律理由的缺陷进行总结，并提出防范
策略。
1 护理文书中存在记录相符性差
1.1 医护记录
1.1.1 医疗护理记录不符 医生和护士在患者入院时因为收集病史的过程中，由于收集信息来源的者或采访对象不同而产生不同结果，主要反映在患者主诉、患者的现病史等记录。此外临床医师与护士由于专业角度不同，对患者病情、并发症记录不同，如护士记录为浅昏迷，医生可能记录为深昏迷。而且医师与护士采集病史时间不一致，患者病情变化快，导致记录出现不同，使病历的法律依据大打折扣。
1.1.2 医嘱时间与执行时间不符 有时医师由于种种情况，如病人的紧急突发病情，医生采取先抢救病人，而后开医嘱，而护士则忽视了医嘱时间，在医嘱本上写成与事实的不相符的时间；或由于医生的疏忽将时间开错，护士又忽视了医嘱导致执行时间不符；或医师开出过敏试验的医嘱而护士又将执行时间记录错误，未考虑过敏试验所需要的观察期。既往有文献报道某院护士未重视过敏试验的观察时间，而患者注射后发生过敏性休克，抢救后死亡，在医疗鉴定时增加医院的举证难度。
1.2 护理记录单与医嘱单不符 医生在开出医嘱后，如吸氧、消炎痛塞肛等，护士在电脑上已经确认完毕，但由于工作疏忽，或工作繁忙，而在护理记录单上未签字确认，或没有在体温单上注明。
1.3 记录不准确 主要为患者的出入量、输液滴速的记录。如护理人员由于未及时告知患者每日护理内容，不能确定记录患者尿量，或血压变化，导致护士在记录单上只能草率的写“尿量少”、“血压制约科”、“体温稍高”或“滴速均匀”等不准确写法。还经常有病人出院当天，护士由于交接班，或存在侥幸心理，未测体温、血压、脉搏、呼吸，大小便情况，凭主观臆断记录。
1.4 记录存在主观记录 有些护士习惯记录：病情稳定、生命体征稳定等，没有客观症状及生命体征等。
1.5 记录不及时 主要见患者病情变化护士没及时记录，导致记录与实际有出入，发生纠纷时封病案，护士失去再次填写护理措施的机会，将依据失去。
1.6 漏记录 医嘱执行后漏签名、漏填结果等。
1.7 护理内容不完整，重点不突出 护理文书记载了对患者护理的全过程，病情记录需要完整，重点突出，以上都是护士保护自己的法律依据，同样也是澄清事实的武器。如果病历书写不完整，无连贯性，则在法院上很难有说服力。
1.8 涂改 护理人员为保持页面清洁或嫌工作麻烦而对错字采用了刮、涂等策略。尤其是重要数字的涂改。一旦发生纠纷，给人的可信度将大大降低，让人感觉是企图隐藏信息。
2 理由
2.1 法制观念淡漠 有的护士对护理行为缺乏足够的认识，责任心不强，没有把护理行为同纠纷中结合起来。有的是粗心，责任心不强。
2.2 护士忽视护理文书 护士对护理文书的严肃性、重要性认识不足，缺乏自我保护意识，有时因为工作繁忙，护士需要处理患者的护理，或突发事件造成思维中断，造成笔误。
2.3 集体观念不强 ，医院总管理者把关不严，当班护士处于应急状态或工作较多时，其它班的人员缺乏协作与互补，主动性不强，不愿解决遗漏下来的理由，总管理者也未及时检查、处理缺陷。
2.4 护理人员水平不齐 有些护士业务水平低，与患者和家属的沟通能力差，不能准确的将患者的病情记录在护理本上，造成患者病情非常严重，而护理文书的书写泛泛其谈、空洞不完整，不能反映出护士在抢救和日常护理的整个过程，一旦发生医疗纠纷，可能败诉。
3 策略
3.1 提高护士的风险意识 医院要加强护士的法律风险意识观念的培训，以及加强自身业务能力的学习，提高保护意识。护理管理者对思想麻痹及法制观淡薄的护士，要定期组织学习，采取业务考核，考核结果与奖金挂钩，倒逼护士主动学习《护士管理办法》，新上岗护理人员做好岗前业务知识培训，加强责任心。
3.2 规范护理文书的书写 医院里的每位护士要熟悉掌握病历书写规范，要求书写客观、及时、字迹清楚。医院成立文书管理小组，每周由质控小组检查，不定时抽查，使文书不断规范。
3.3 发挥病案质控人员的作用 病案质控人员收取出院病案时，要严格检查病案，发现及及时上报不合格病案，每周反馈病历缺陷。
参 考 文 献
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作者简介：王淼，女，1968年4月13日，河南，大专，护理，副高级，和静县巴伦台医院， 邮编841300。
探讨护理文书书写中潜在医疗纠纷
更新时间：2024-04-07
作者：用户投稿
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