【摘要】本文阐述了新形势下医疗保险管理工作难题，提出了调整和完善医保政策，探索工作思路，创新管理策略，提高监督管理力度，形成整个医保系统的良性循环，真正实现医保工作管理机制合理，运作规范，效果提高，职工受益。真正体现医疗保险的统筹互济作用。
【关键词】职工医疗；医保管理；工作思路
医疗保险制度改革是世界一大难题，有的学者将其称为难中之最。医疗保险制度推行困难，然而，医疗保险实施后的管理工作也同样是一大难题。常言道，三分政策七分管理。这一说法对医疗保险这一世界性难题而言显而易见。面对医疗保险管理工作这一难题，医疗保险的监督管理就应当坚持在工作实践中不断地研究、探讨新思路、新策略、新措施。
1.抓住主要环节，积极开展“实时管理”
医疗保险管理难，就在于它有许多特殊性。其中最主要的是医疗保险不像养老保险那样由经办机构直接完成对参保人的补偿，而是经办机构必须通过医疗机构完成对参保人的补偿。这样一来，由于利益的驱动，医疗机构势必要通过增加医疗服务量获得更多的经济收入，而经办机构为了确保收支平衡，也必定要制约医疗机构进行不合理的医疗服务量，结果很自然就出现了对医疗服务量的制约与反制约这一矛盾。在这种情况下，医疗保险部门对医疗监督管理的方式策略就显得尤为重要。
目前定点医疗机构存在的一些理由主要表现在，根据医疗保险管理办法的变化，不断采取一些策略。一是对结算办法理解和执行有偏差，采取分解住院、不合理转诊等办法加重个人负担；二是不能严格掌握出入院标准，不该入院的收入院，不该出院的请出院；三是不能严格执行用药原则，选用贵重药、进口药，超范围用药；四是不合理检查，将高精尖仪器作为常规检查或重复检查。面对医院的这些做法，医疗监督管理就不可能是单一的、静止的管理办法，而必须要采取多种形式、动态的综合管理办法。
“实时管理”是医疗保险监督管理人员在实践中逐步摸索出来的一种行之有效的管理策略。所谓“实时管理”是指参保人员住院期间，医疗保险管理人员对定点医疗机构的医疗服务进行动态的、全过程的监督管理。从时间上讲，是指参保人员从住院到出院这一在院治疗阶段，管理人员对定点医院的医疗服务进行全天候监加强医疗保险管理，创新医保工作思路由优秀论文网站www.808so.com提供,助您写好论文.督管理。在操作策略上，是采用计算机监控定点医疗机构传递的医疗信息和医疗监督管理人员到定点医疗机构实地检查相结合的管理办法。
“实时管理”的目的是堵塞漏洞、防止浪费，保证参保职工的基本医疗。它依据计算机监控提供的信息，有目的地进行检查，以早期发现分解住院、不够住院标准的病人收入院等现象，并杜绝挂床住院、冒名顶替住院等情况的发生。
“实时管理”的主要内容和策略：
1.1应用计算机系统监控，及时掌握医疗信息动态
为了满足“实时管理”的需要，必须完成计算机“实时管理”系统对住院病人的医疗、检查、用药情况实行监察，对反复住院病人进行监控，对特殊病种、特殊治疗随时备案登录。在具体操作上可专设医疗监管人员应用计算机监控系统，工作日时间内全天候监控，及时掌握医疗保险住院病人的动态信息，对日住院人数显著增加的医院，对发生高额费用和重复住院的病人，重点监控，及时调录、登记。这些可疑信息经医疗管理人员分析后确定抽查目标，有针对性地去医院实地检查。
1.2实地检查与重点抽查相结合
根据计算机监控的数据信息，除对医疗机构做好实地普遍检查外，还要不定时地去医院抽查。一是抽检部分住院病人，核对人、证、卡是否一致，是否有冒名顶替住院的现象。二是抽阅在架病志，根据计算机监控的数据信息，除对医疗机构做好实地普遍检核查病人的检查、用药、治疗情况，如有不合理现象及时提出。
1.3有的放矢，抓住重点检查
对社会反应大、理由多的重点医院、重点科室、重点病种应进行重点检查，对有疑问且暂时难以确定的理由，应进行全面跟踪检查，并在出院病志检查时作为重点核查对象。在实时检查过程中发现违规的理由应及时做好登记，并向医疗机构反馈，需要扣减费用的违规事例，核准后一定要请医院签字认可。
1.4根据群众投诉，做好检查处理工作
为了增强群众医疗保险的意识和提高他们对医疗保险工作的信任程度，应专门设立专职人员负责接待投诉群众，并解答相关政策。对群众的投诉有备案登记。根据群众的医疗机构分解住院人次、加重个人负担及四不合理现象，对定点医疗机构实施即时检查，对确立的违规事实从速处理，对某些有争议的理由，组织管理人员和专家共同复议，力求处理得科学合理。
1.5核查出院病志与实时管理进行有机结合
管理人员每月核查病志时应当坚持进病房进行实时检查。对不够出院标准，或有疑问的，应及时到病房进行调查对转院的病人做好登记并与计算机提供的重复住院及转诊的信息进行核对分析。
2.坚持动态管理，不断调整检查策略
在做好“实时管理”的同时，医疗保险经办机构认真做好对定点医疗机构出院病志的核查工作是非常必要的。实践证明，通过核查病志，从中发现定点医院在医疗服务中的一些偏差，是行之有效的。但是，随着政策的调整和参保人员的逐步增加，对定点医院每月出院病志的检查也应不断的转变形式，才能提高管理效力。
2.1检查方式应不断地变换调整
随着参保人员的不断增加，住院病人的增加，应不断地及时调整核查的策略，由全部检查改为普查与抽查相结合的检查方式。在操作中除对定点医疗机构每月出院病志中的单病种结算病例全部核查外，其他出院病志50份以内的全部核查，50至150份抽查1/2、150份以上的抽查1/3。发现的理由按抽查的比例放大相应倍数扣减费用。
2.2要更新观念，不断开拓新思路
由于医疗保险政策的不断调整和完善，定点医疗机构的医疗服务观念往往随着政策调整而发生变化。在管理工作中医疗保险经办机构也应根据医保政策的调整和医疗机构服务观念的变化而不断探索管理工作新思路，调整管理策略，研究新措施，不能停留在原始的管理办法上。否则就不可能发现新理由、新矛盾，管理工作就会处于被动的局面。2.3要坚持原则性，把握好灵活性在医疗保险管理工作中，管理与被管理之间的矛盾始终是影响医疗保险工作开展的重要理由
工作中首先要讲原则、讲政策，强化贯彻执行医疗保险政策、规定的严肃性，狠抓政策规定的落实，对医疗机构的违规行为不讲情面，认真处理。但是由于个体的差异，在医疗过程中的特殊情况比较多，也比较复杂。因此在实际操作时，必须正视这方面的特殊性，在坚持原则、严肃政策规定的同时，把握好管理的灵活性，对医、保之间产生争议的理由，采取慎重的态度，充分听取医疗机构的意见，实事求是地去认识理由、处理理由。
3.建立监督、制约机制，提高管理效力
为了使以实时管理为主体、多种形式并举的动态管理方式更具有科学性，以及达到增加监督管理效力的目的，在工作中还应建立几种制度，以确保不断提高监督管理的力度。
3.1建立内部相互监督制度
为了保证医疗监督的力度和公正，对医疗监督检查人员应进行分组。监督检查组应根据当地的实际情况以及定点医疗机构的分布状况，以市内行政区为单位设立。每一个医疗监督检查组均由来自三个不同部门（医疗管理部、医疗专家组、结算部）的3至4名专职人员组成，主要负责实时管理、每月出院病志检查和住院实际人次的核定。在日常管理工作中既要明确各自的工作范围、工作职责，又要相互推动、相互协作。这种做法既增强了工作人员的责任心，又形成了相互监督机制，同时还能保证专业优势互补，提高医疗监督检查工作的效力。
3.2建立医疗监督检查人员轮转制度
为了防止监督管理人员长期在一个区域工作而导致监督管理意识的淡化，医疗监督管理检查小组和成员应实行轮转制度。这种轮转含两种形式：小组检查区域的轮换和检查组人员的轮换。通过轮转，让从事医疗保险监督检查人员全面了解定点医疗机构医疗保险管理运转的整体情况，杜绝医疗监督检查中的“人情”检查，克服长时间在某一固定环境下从事管理工作产生的松懈情绪。同时也可以有效地防止医疗机构长期适应某一部分人员的检查，而容易采取某些相应的策略。
3.3建立监督复核制度
实行医疗监督复核的形式主要有两种：①对检查出的理由实行集体复议审定，医疗保险各检查小组对定点医疗机构每月的出院病志核查后，应本着实事求是的原则，由经办机构的主管领导组织医疗监督管理部、医疗专家组集体研究审定，以增加医疗保险监督检查工作的透明度，防止人情检查，保证监督检查工作的真实、公开与公正。②成立由三位专家组成的复核小组，对每月检查的病志有选择性的进行抽查复核。通过复查，可以检验出监督管理人员的工作责任心，并及时堵塞漏洞，推动医疗监督管理工作有序进行。
医疗保险管理工作是一大难题，我们必须在工作实践中正视这一理由。只要能逐步认识，不断探索新策略，不断开拓新思路，不断完善政策，树立动态管理观念，坚持原则性，把握好灵活性，正确处理好医、保之间的关系，我们深信医疗保险管理工作会在这项事业的发展中逐步制度化、规范化，最终达到保障职工基本医疗的目的。
参考文献
[1]宗秋，苟忠武，荣根满加强医疗保险管理，创新医保工作思路相关论文由www.808so.com收集等.制约医疗保险费用的关键在于健全制约机制[J].中华临床医学研究杂志，2004，4（118）：12490-12491
[2]王攀.全国医疗保险制度取得突破性进展[J].新华社， 2002年3月1日
[3]宗秋，荣根满等.医疗保险制度改革与医疗保险保障研究[J].中国卫生，2008，（3）：31-33
[4]孙希文，唐可心，荣根满等.辽阳市医疗保险费用结算办法之我见[J].中国卫生，2006（5） 51-52
[5]宗秋，荣根满等.加强医院管理，搞好医疗保险制度改革[J].淮海医药，200；20（3）：259-260
[6]荣根满，宗秋等.建立新型医患关系，迎接新的医疗市场挑战[J].中华临床医学杂志，2004；15（2）：219-220
[7]苟忠武，文成奉，宗秋等.医疗保险难题的策略[J].中华临床医学杂志，2005；15（84）：1414-1415
[8]宗秋，荣根满等.企业医院社会化是服务市场需求的必定趋势[J].中国医院管理，2005；（6）：62-63
[9]上海市医疗保险局.医疗保险管理的关系及双方行为的影响[J].卫生软科学，1999年第13期
[10]刘永富.中国劳动和社会保障年鉴[M].北京：中国劳动社会保险出版社，2000
[11]王光明，程茂金等.医疗保险制度下医疗服务监督指标体系的建立[J].中国卫生经济，2000年第19期
[12]王永琪，王建宏.定点医院在医改中的实践与深思[J].中国卫生经济，2000年第19期
[13]宗秋，荣根满等.铁道建筑企业医院走向医疗市场面对机遇与挑战[J].中国医院管理. 2005；25（3）：31-33
作者简介
李欣（1976.7.10-），女，江苏沛县人，经济师，大学本科，1997年6月、2013年1月先后毕业于辽宁广播电视大学涉外实用文秘专业和广播电视大学工商管理专业，现任中铁十九局集团中心医院医保科经济师，主要从事中国铁道建筑系统职工医疗保险、企业补充医疗、商业保险和大病保险等社会保险与医疗保险管理与研究工作。
试述加强医疗保险管理，创新医保工作思路
更新时间：2024-01-11
作者：用户投稿
本站原创
本站原创
点赞:6776 浏览:21953