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探讨医疗保险的监控运转

导读:本论文是一篇关于探讨医疗保险的监控运转的优秀论文范文论文片段:和医疗保险体系的正常运转,成为了我国医疗保险迫切需要解决的难题。  关键词:医疗保险;监控;目前状况;改善运转  1001-828X(2014)09-000-01  前言  由于人口老龄化,科技进步化以及人们医疗需求的提高等理由造成了医疗费用的急剧上升,使医疗保险基金面对着严峻考验。医疗保险作为社会保险的一部分,已经让越来越多的百

浅谈医疗保险的监控运行摘要:医疗保险是国家社会保障制度的重要组成部分,体现着国家以人为本的执政理念。随着医疗保险覆盖面的不断扩大,对于医疗保险的监控工作也显得尤为重要。就我国医保监控目前状况来看,还存在诸多理由。如何确保医疗保险基金的合理使用和医疗保险体系的正常运转,成为了我国医疗保险迫切需要解决的难题。
  关键词:医疗保险;监控;目前状况;改善运转
  1001-828X(2014)09-000-01
  前言
  由于人口老龄化,科技进步化以及人们医疗需求的提高等理由造成了医疗费用的急剧上升,使医疗保险基金面对着严峻考验。医疗保险作为社会保险的一部分,已经让越来越多的百姓感受到了它的重要性。但同时,医疗保险在运转的过程中,也出现了许多理由。部分定点医疗机构、医疗服务人员及参保人员受利益的驱使,违规操作,套取医保基金。在这种情况下,就需要我们建立完善的监制约度,采用先进的监控措施,努力做好监控工作,以确保医疗保险基金安全、有效地运转。
  一、医疗保险监控的作用
  随着国家经济的不断进步,国家的医疗保险事业也得到了很大的发展。尤其是近年来,国家对医疗保险事业的重视和推广,城镇基本医疗保险以及农村的新农合覆盖了90℅以上的中国居民。加之,全国医保一体化的推进,医疗保险的相关政策直接关系到参保人员的切身利益,医疗保险的监控就变得更为重要。做好医疗保险的监控,规范定点医疗机构的服务行为,以便减轻百姓就医的负担,推动就医公平,减少医疗纠纷,更好地确保医疗保险基金安全、有效的运转。
  二、医疗保险的监控运转目前状况
  1.医疗保险监控的诚信缺失
  医疗保险经办机构在就医过程中,是“付费方”,而参保患者、定点医疗机构及医疗服务人员是“利益方”。在此过程中,我们发现,存在诚信缺失的理由。定点医疗机构、医疗服务人员会为了自身利益扩大入院收治范围,放宽住院指征,串换诊疗项目,暗示、诱导、提供超高标准的医疗服务,这样不仅增加了患者的自付费用,同时也增加了医疗保险基金的风险。
  2.医疗保险监控的目前状况
  现有网络信息仅局限医保管理系统,基础同步信息无法掌握。医疗保险经办机构掌握不到定点医疗机构自费系统的信息[标签:Tags]相关论文由http://www.808so.com收集整理提供,如需论文 可联系我们.,医保系统与自费系统没有实现同步实时查询,不能及时掌握定点医疗机构的药品进销存、销售明细、医保目录库的对照使用情况等基础信息,因此在判别定点医疗机构是否存在医保违规行为方面有一定难度。
  同时,监控指标体系尚不完全成熟,全面分析评价难度大。现有网上监控指标体系多是从基金支出的层面设定监控指标,如对定点医疗机构通过住院次均费用、15天内二次返院率、人均住院天数、药品、检查占医疗总费用的比例等指标,分析其住院指征掌握情况及大病重症人员费用情况,分析定点医疗机构用药、检查特点,判别是否存在放宽住院指征、分解住院、过度医疗等违规嫌疑。对定点零售药店通过单次费用额度、配药时间分布、某一时间段配药次数、费用或销量居前药品等指标,筛选出重点监控单位,进一步判别是否存在代刷卡、超剂量配药、多收费、以药易药、虚开票据等违规嫌疑。但是,参保人员多、定点机构多、药品和检查项目多,造成医保数据量庞大,要在大量的数据中筛选出有价值的数据,仅凭几个监控员显得力不从心,全面分析评价很难。
  3.现有监控体系存在滞后性,医疗费用制约监督难度大
  医疗保险基金的支出具有不确定和不可猜测的特点,风险远远大于其他社会保险。通过网上监控发现理由时,其实已经完成了就医、购药行为,因此这种监控是一种事后监督,而非事前、事中监督。不论对定点机构还是对参保人员都存在管理上的滞后。
  4.监控体系涉及部门多,资源管理组织协调难
  医保基金支出的管理涉及多个环节。如医疗质量管理、药品质量管理、药品及医疗服务价格的管理等,与卫生、药监、物价等行政主管部门的管理往往存在交叉现象。但因分属不同的主管部门,管理范围、管理策略、管理程序各不相同,增加了协调的难度和成本,政策难以共享,资源配置难以优化。
  三、医疗保险的监控运转改善
  1.加强定点医疗机构、医护人员、参保患者的诚信医保意识。要想彻底做好医疗保险的监控工作,必须从源头上加以解决,这里的源头还是我们每一位参保人员。定点医疗机构的每一位医护人员,都同时也是我们的参保人员,要加强对参保

务,这样不仅增加了患者的自付费用,同时也增加了医疗保险基金的风险。  2.医疗保险监控的目前状况  现有网络信息仅局限医保管理系统,基础同步信息无法掌握。医疗保险经办机构掌握不到定点医疗机构自费系统的信息相关论文由http://www.808so.com收集整理提供,如需论文 可联系我们.,医保系统与自费系统没有实现同步实时查询 WWw.808so.com 808毕业论文网整理提供

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