试析大病保险共保管理方式主要成效\理由及策略倡议
更新时间：2024-01-24
作者：用户投稿
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摘要：在中国大病保险探索和实践中，出现大病保险承保的共保管理方式，这种方式取得了良好的经济社会成效，但也存在定价机制还不健全、医疗费用难以制约、合作需进一步加强等理由。为解决这些理由，应进一步加强共保合作，整合提升专业服务能力；建立大病保险管理信息平台，合理确定大病保险；进一步加强审核管理，制约不合理医疗费用；加强对共保商业保险机构监管。
关键词：大病保险；共保管理；成效；理由；策略倡议
1673-291X（2014）18-0083-02
一、大病保险共保管理方式及其主要成效
(一)共保管理方式
大病保险共保管理方式，是投保人（医保中心）与多家保险公司之间，以同一保险利益，对同一风险，共同缔结保险合同，发生赔款时，各保险公司按各自承保的责任比例分摊赔款。这种管理方式是多家保险公司同投保人建立横向保险关系，就分散风险的方式而言，是风险的第一次分散。承保公司树立“合作大于竞争”的思路，共同商定共保条款，共同遵循相关运转制度和运转流程，加强审核力度，统一审核标准，集中精力于日常审核工作中。同时，通过共保办的自我管理，大大缓解了医保中心在该项目上的日常工作压力。
(二)主要成效
大病保险共保管理方式，有力地分散了大病风险，稳定了保险公司经营，减少了不正当赔付，维护了市场秩序，为减轻人民群众大病医疗费用负担、防止因病致贫返贫起到了良好的经济和社会效应。
1.共同分担风险和利益，避开了保险公司间的恶性竞争。六部委规定，大病保险由政府招标选定商业保险机构承办。商业保险公司投标时依据发病概率、医疗费用、人口规模等综合因素做出科学测算，合理确定承保条件。但是，保险公司为了完成保费任务，往往不顾大病保险存在的风险，进行恶性竞争，导致有些保险公司经营年年亏损，这种现象不利于行业发展，也不利于大病保险制度的稳定。通过共保管理方式，各保险公司树立合作大于竞争的理念，根据大病风险程度，共同商定共保条款，共同遵循相关运转制度和运转流程，共同分担风险和利益，避开了保险公司间的恶性竞争。
2.分散了大病保险的风险和责任，确保保险公司的经营稳定性。保险经营的基础是大数法则和平均规律，大病保险经营也不例外。对于某一种特定区域内大病风险，由于大量同性质的标的集中，尽管单个标的的保额小，风险单位小，但可能由同一理由引起大面积标的发生损失，形成积累的风险责任增大。这类积累的大病风险，可通过共保管理使灾害事故责任均衡化，确保保险公司的经营稳定性，达到了分散风险的目的。
3.降低了不合理医疗费用增长，提高了市场服务效率。一是共保办公室加强了费用审核，有助于减少不当医疗行为、“人情支付”等现象，降低医疗费用。审核小组坚持到所管辖的定点医院进行次数不等的实地审核，实地审核有效地弥补了抽审病历管控中的不足，强调了在服务中管理，在管理中服务，是对定点医疗机构医疗费用管理的一个重要手段；二是随着大病保险统筹理赔责任的调整，保险公司也承担了一部分基本医疗统筹基金承担的费用，缓解了基金的压力，提高了对医疗机构的拨付水平，使得医院对医保病人的接受度得以提高，保障了参保人的待遇；三是利用市场化因素提高了主体服务能力。公共医疗的症结在于市场化因素太少导致服务短缺，在共同管理方式下，定点医院在核对医疗费用时，只需要面对1个审核小组，简化了审核环节，减少了医院核对的工作量，简化审核流程，提高了医疗机构管理效率。
二、大病保险共保管理运转存在的主要理由
大病保险共保管理方式虽然对减轻人民群众大病医疗费用负担、防止因病致贫返贫起到了良好经济社会效益，但依然还存在许多理由需我们去解决。
(一)医疗费用仍然难以制约，基金支付压力越来越大
大病保险共保管理方式对大病风险进行了第一次分散，对保险公司经营稳定性起到了作用，但由于以下理由，大病保险基金支付压力还是越来越大。一是过度医疗行为时常发生。某些定点医疗机构以利益最大化为目的，对被保险人投其所好，超范围检查、超范围治疗越来越多，费用越来越高；二是高科技诊疗仪器的出现，带来高额的检查费用，从而使医疗费用相应上升，进入大病保险基金费用增加；三是随着物价的逐步攀升，特别是基础能源的持续上涨，导致原本就处于逐年上涨的医疗费用上涨加快，间接导致了理赔支出的增长；四是由于老龄化社会老年人口不断增加，疾病负担加重，医疗费用自然增长率不断增加。
(二)共保管理各方协调合作有待进一步加强
对于大病保险、条款、服务等，由于各商业保险公司承保经验及业务竞争需要，思想不统一，在与医保中心进行共保安排时，相互推诿，合作时出现这样那样的理由，甚至出现拖欠理赔款或者拒付理赔款的情况，服务大打折扣，这需要共保公司进一步加强合作。目前急需解决两方面理由：一是共保办的工作由谁负责。共保办是日常事务工作机构，其好坏反映共保服务的质量，由于各家保险公司经营的文化、工作流程及服务水平有差距，因此由谁来主导工作对合作及服务能力提升显得很重要；二是共保办工作内容确定。共保办应丰富理赔、监管等服务内容，形成统一的工作标准、流程，与医保中心一起，检查过度医疗、不当赔付等行为，及时赔付合理医疗费用，提高服务能力。
(三)大病保险定价机制还需进一步健全完善
商业保险公司是以风险型保费对大病保险进行承保，风险型就意味着保险公司有可能盈利，也有可能亏损。如果商业保险公司盈利过大，会导致大病保险基金没有完全用在参保人身上，造成基金流失。但如果当年亏损过大或者由于经营不善倒闭，就有可能出现理赔款不能及时到位，相应的保险责任不能承担。如果商业保险公司长期亏损，则会导致合作的连续性终止，长期亏损不利于商业保险公司的稳健经营。因此，合理确定大病保险，对市场各主体及大病保险制度稳定很重要。当前，商业保险公司对大病保险议价能力较弱，通过共保管理方式，各保险公司可以联合起来，共同与医保中心确定合理等承保条件，稳定大病保险经营，但这种定价机制应从制度上进一步健全完善。
三、完善大病保险共保管理方式策略倡议
(一)进一步加强共保合作，整合提升专业服务能力
各共保保险公司应健全机制体制，进行全方位合作，不断整合提升专业服务能力。一是要充分发挥各自在精算定价、服务网络方面的专业优势，依托共保办，共同提供业务、财务、信息技术等支持；二是要共同加强专队伍建设，增加培训机会，不断提高理赔工作效率，提供“一站式”服务；三是要共同建立有医学背景的健康管理队伍，不断丰富健康管理服务内容，帮助参保人群提升健康水平，帮助其预防疾病、少得病，减少基金支出。
(二)建立大病保险管理信息平台，合理确定大病保险
大病保险制度一方面和基本医疗保险相连接，另一方面和商业保险机构相连接。政府有些信息不能提供给商业保险机构，但没有疾病发生率等信息，商业保险机构不可能对大病保险精细化经营，因此，共保各方应配合政府将两方面结合起来，建立信息管理平台，纠正信息偏差，加强实时监控，规范商业保险机构、医疗机构和被保险人行为，使大病保险市场成为有效市场。医疗保险中心与商业性保险公司双方，利用大病保险有效信息，合理确定大病保险，调整大病保险基金的起付线、封顶线，制约进入大病保险支付人数的比例，使大病保险基金能达到以收定支、收支平衡或略有微利，这样有利于调动商业保险公司参与大病保险的积极性，为共同推动社会性医疗保险事业做出应有的贡献。
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