摘要：医疗保险制度的完善是保证人们福利待遇提高的重要的标志。我国的医疗保险制度覆盖面广，缴纳标准相对较低，这使医疗保险的管理中出现很多的违规理由，本文针对常见的违规理由进行分析，制定出相应的制约策略，望广大同行给以指导。
关键词：管理难点；违规理由；解决途径
我国医疗体制改革和保险制度的建设很大程度上提高了人们生活水平，但在运转过程中出现了很多理由，如定点管理、异地就医等，且在一些理由上衍生了很多违规操作现象，这使医疗保险不能完成以收定支和收支平衡，逐渐影响到医疗保险的管理和运转。
1医疗保险管理中存在的违规理由和管理难点
医疗保险是在患者发生就医行为后通过保险基金来降低医疗费用的一种策略[1]，医疗保险和患者的就医支持成正比，基金使用大的前提下医院收益就大，所以这就容易造成医院为了扩大收益，误导患者乱检查、乱就医的理由发生。医疗保险在执行中存在医疗行为复杂、医保网点繁多、管理人员奇缺等理由。同时随着我国人口老年化程度的不断加深，医疗保险基金有限，而参保人员医疗基金延长理由使两者之间的矛盾越来越深。
当前的医疗卫生制度和药品流通不能很好的兼容，使医疗保险在很大程度处于孤军奋战的局面，很多医院利用管理漏洞实行以药养医，医院中的药品高于市场很多，很多医务人员在这一过程中收取回扣，这不仅加大了保险人员的负担，也使医疗基金大量外流。同时医院在经销药品时将很多保健品药物也用于医疗基金消费的范畴之内使医保工作更加困难。
由于患者个体差异和医生用药习惯的不同，医保中心和定点医疗机构往往不能通过协议的方式来维持一环关系，这使医疗保险缺少了合理性。每个地区的医保政策区别也造成了医保管理的困难，很多参保人员并不了解医疗保险的具体内容，在医疗过程中完全听从医生，在药品使用和检查项目上完全由医生决定。导致很多医生由于利益关系，在开药过程中执行大药方，光给患者开贵重药品，并且从中收取大量回扣，有的医疗机构存在患者分住的现象，就算参保人员有疑问也不敢对医院提出，更有甚者在经济利益的趋势下，采用违规手法鼓励病人"骗保"，这些理由在医疗保险基金支出中十分常见，所以实现规范化进行，制定健全的管理制度，是医疗保险管理中急需解决的难题。
2加强医疗机构的监督是减少医保违规的最好途径
医疗机构是医疗服务的主要单位，也是消费医疗保险的关键部门，所以加强其医疗保险使用管理，有着十分重要的作用。在定点医疗机构管理上，要明确医疗机构责任并且对医疗机构进行如下的管理制约。
2.1与医疗机构建设协议性管理 医疗机构和医疗保险之间要形成互换的协议性管理，要明确医疗项目、用药管理、服务质量等理由。并且在医疗过程中要形成合理的费用制约制度。在费用的量化指标、付费条件进行系统监控和总结，要使医疗过程具有说服力和影响力。在每一个阶段要形成合理的医疗评价体系评估，并且在参考和监督理由上依据协议来执行。
2.2完善医疗监督管理 医疗结构的监管要和经济利益相互挂钩，并且形成严格的奖惩制度，要根据医疗保险的规定将，"三个目录、两个协议、一个结算办法"整合到考核奖惩办法中，将考核结果和实际费用进行对比，①使医疗机构能够受医疗保险单位的约束。②实行计算机网络化管理，要使整个管理形态朝着动态监控和实时管理的方向迈进。③加强医保语境制度，针对医疗机构中某项增长速度快的指标，要下发理由预警告知书，督促医疗部门对此理由进行自我检查，同时上报检查结果。医保单位同时要形成良好的抽检制度，针对告知书中的内容组织临时抽检。四是建立社会监督制度。在定点医疗机构设置箱，公布投诉电话，鼓励参保人员参与监督，并对定点医疗机构的医疗遇用、医技、医德、医风及满意率等进行调查，及时进行通报。同时，社保经办机构等各医院的人均门诊费用、人均住院费用、平均床日住院费、单病种平衡费用等向社会公布，引导参保患者择优治疗[2]，推动定点医疗机构公正、公正竞争，不断提高服务质量和水平，有效抑制医疗费用不合理增长。最后要做好社会舆论监督，可以利用网络、传媒等形式对有医疗违规记录的单位进行，使医疗机构的自我约束能力增强。
2.3加强医疗保险机构的自我管理 医疗保险机构在管理上可以由政府部门负责监管和支持，医疗保险是我国医疗制度下的产物，它的产生结合了各地区的发展形式，所以它不能脱离政府部门的管理。医疗保险要想增强自身的时效性就必须在运营过程中积极响应国家制定的法律法规，并且协调相关管理部门寻求配合。在提高管理水平的同时将医保机构管理内容不断的提高，要使管理信息化水平能够和医疗保险的主体机制吻合，尽快实现医疗保险的联网管理，使网上申报、结算、监控等内容及时准确。在医疗保险管理中，"以收定支、收支平衡，略有结余"的原则指导下，打破单一结算方式，探索多种结算方式相结合的复合型结算办法，使医保管理工作由单一结算方式下精力集中在费用审核等日常事务上转移到适时调整、动态管理上，要提高医疗机构的参与性，提高医保单位的配合性，使其能够完善自我约束机制。
3结论
医疗保险管理制度是在社会主义形式下的特定医疗管理制度[3]，这种管理形式不仅需要"医、患、保"三方共同管理，同时要加强管理中的互通性，使医疗保险监管措施不断的得到完善，最大程度的使医疗保险进行入到一个良性循环的轨道中，这样才能提高医疗保险的服务型和能力性，使医疗保险制度更好的为观大群主服务。
参考文献：
[1]张芳.我国现行城镇居民基本医疗保险制度中的道德风险及其制约策略研究[D].武汉科技大学.2006.
[2]王旭萍.定点医院在医疗保险改革中存在的理由及策略[J].新疆农垦经济.2005.05.
[3]王庆华.苏州市医疗保险的目前状况、理由及策略[A].2003江苏省劳动和社会保障论文集[C].2003.
编辑/许言
简论医院医疗保险管理措施之违规处罚深思
更新时间：2024-01-21
作者：用户投稿
本站原创
本站原创
点赞:19580 浏览:85015