本站原创关健词：医疗保险；监督信息化
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公平是社保的本质属性，社会保障是实现社会公平正义的重要途径。在基本医疗保障领域，管理分割、资源分散而导致医保不公的矛盾日益凸显。网络正以新技术日新月异般的态势和速度，迈向一个前所未有的高度和水平，更重要的是网络便于监督，及时了解把握医疗保险报销中，有利于改善工作，修正错误。从而实现更科学管理。整合医保制度，意味着要实现基本医疗保险的制度融合、行政管理统一和经办服务一体化。实践表明，改革最直接的受益人群是参保人员。在一个医保制度下，只要缴够保费就能受益，体现了权利公平、机会公平和规则公平。从医疗服务上看，统一的药品目录和定点医疗机构，可在同样的范围内选择就医、用药。从社保服务享受上看，均等化渐成气候，即时结算成为必需。
一、医疗保险信息化建设的必要性
2009年，五师全民医疗体系基本建立，保障水平明显提升，看病就医的安全保障网初具规模，赢得了参保人员的支持。在医改取得重大进展的同时，我们也要清醒地看到，医改取得的成效与人民群众的期盼相比还有一定差距。由于五师居民医疗参保人群达4.2万人，由11个团场经办机构和3个社区来管理，人员相对分散，基金支撑能力相对较弱。五师居民医疗保险征缴时要上报统一的表式，各经办机构将缴费人员的基本信息电子版报师社保中心，各经办机构管理人员素质参差不齐，有的经办人员仅会简单的计算机操作，凡是转到统筹区外的就医人员必须回缴费机构报销。单机运转，依靠经办人员对计算机操作的熟练程度、对结算过程的熟悉程度、对三个目录的准确划分为标准，进行结算，有的经办人员连“三个目录”都弄不清楚，导致报销时常出现由于人为理由理解错误、报销错误，造成统筹基金支付错误。2009-2011年，五师居民医疗参保缴费数据没有及时进网，各经办机构各自为政，居民医疗结算为手工结算，说的和做的不一致，导致参保人员报销策略在五师这个统筹区内都没有得到一样的政策，由于医保部人手紧缺，忙于应付手头工作，居民医疗统筹基金支付出现无人监管的局面。这种传统的单机操作结算手段，已不能适应新环境的要求。
基本医保管理分割、资源分散、结构不合理等理由十分突出，这种“碎片化”的制度，对广大参保人则意味着公平的缺失，医保经办能力建设和服务水平有待进一步提高。因此，加快信息化建设，转变报销、监督方式、手段和技术已成为必要。
二、信息化建设的作用和实施条件
1.信息化建设的作用。随着医疗消费水平及医保支付待遇的不断提高，参保居民住院人数、人均住院费用和总住院费用逐年攀升，统筹基金支出也相应增加。针对五师居民医疗保险系统存在着信息不畅通、信息链脱节、报销政策执行不统一、人员素质五师医疗保险的信息化建设由优秀论文网站www.808so.com提供,助您写好论文.高低不平、监督手段置后等理由，实现信息化正是解决这些理由的有效途径。1.1可以有效改善信息不畅的环境。信息化建设是改善医疗保险“碎片化”管理模式的最佳手段，通过信息系统的支持，经办人员不仅可以方便地对和数据进行检索、查询，而且不必担心，工作人员由于疏忽，造成没有参保的人员享受到居民医疗报销，数据质量提高，重复参保在同一统筹区得到制约，提高工作效率。
1.2可实现对参保人员的全程监控。信息化建设是规范参保行为、规范报销行为、规范监督行为，提高监督质量和费用制约的可靠工具。通过信息系统，能够建立起统一的工作流程，为制定统一政策、统一管理、统一监督的提供了重要的支持。只有在建立信息系统的基础上，才能完成与定点医院结算业务系统的网络实时连接，做到参保人员信息准确、报销及时，医保经办机构才能实时得到业务数据和信息，利用信息化手段开展医疗服务实时监控，将事后监管的模式转变事前、事中、事后全方位监管。实现对业务开展情况的动态监测，及时发现风险隐患或可疑点，为开展现场监督检查提供帮助，充分发挥非现场监督的作用，实现远程网络监控。
1.3完善医保信息系统建设，加强医疗费合理性评估。当前，五师医保要提高经办管理服务水平，必须加快建立具有基金管理、费用结算与制约、医疗行为管理与监督等复合功能的医保信息系统，实现与医疗机构信息系统对接。每年向各定点医疗机构下达医疗费合理的总量指标，将住院人均费用、人均住院天数、药占比、转诊转院率等检测指标与年终考核挂钩，确保基金收支平衡，发现理由及时预警，采取对费用异常医院及时通报、个别约谈的方式，提高医院医疗费用总额制约意识，切实降低医疗费不合理支出。规范医疗服务行为，减少基金不当支出。
2.加强对经办人员和结算人员计算机应用操作的培训。计算机知识和技能培训是医疗保险联网结算应用的关键。住院信息的录入人员、结算人员、社保经办机构医保管理人员，可以通过不定期学习计算机及网络技术知识，加强日常的实际应用，不断提高工作人员的素质和操作技能，尽快培养出熟练使用当前软件的人员。一是进一步普及计算机知识和计算机监督检查操作技能训练，切实提高广大监督人员的素质和水平。二是要创造条件，逐步调整队伍结构，进一步培养、充实复合型人才（既要会计算机操作，又要懂医保“三个目录”的结算人员）。三是针对现有结算出来的医疗费用，积极做好报销数据台账的录入工作，做到当天发生、当天录入，按月上报，及时分析，为领导的正确决策提供有力的数据保证。
3.推进信息资源共享。在推进居民医疗信息化建设的过程中，应注意加大信息资源共享力度。
从2012年3月居保联网结算上线以来，五师参保人员信息需及时入库，彻底转变单机作业方式，实现报销、监督手段信息化，使得在规定的时间内统一执行同一政策成为可能。如：加快健全全民医保体系的重点已经从扩大范围转向提升质量，在充分考虑医保基金和财政承受能力的基础上，逐步提高医保基金筹资和保障水平。为稳步提高五师基本医疗保险待遇水平，切实减轻参保人员医疗费用负担目前，逐步规范基本医疗保险政策方面，农五师于2013年1月提高报销比例和最高限额。最高支付限额提高到9万元，提高居民医疗保险政策范围内住院费用统筹金报销比例。调整后一级医疗机构政策范围内报销比例为90%；二级医疗机构政策范围内报销比例为80%；医疗机构政策范围内报销比例为70%。；以上调整方案由网络部在系统终端直接调整医疗保险待遇参数。由于联网结算上线，从而实现在同一统筹区内，同一政策，同一时间执行，转变单机作业方式的局限性和人为理解的错误作法，为参保人员公平享受待遇提供了物质保障。
五师居民医疗保险系统的权限下发工作还未全面展开，只是在2013年8月以后2个团场下放了查询、增人权限，使得这2个团场的社保经办人员可随时查询人员参保状态，其他经办机构医疗保险信息共享程度较低，各经办机构还没有形成一个有效的信息共享链，造成现有网络资源浪费。因此，应该及时采取措施，整合信息资源，将权限下放，加大基层社保经办机构医疗保险信息共享程度，做到居民医疗增员信息及时，调动、恢复信息查询方便，便于各个经办机构人员准确掌握本团参保信息，便于管理，实现信息的有效共享。
三、结语
水流千遭归大海，整合医保，同一政策同一时间执行，才能最终实现社会保障深层次公平的这一步。结合本地实际，希望通过居民医疗信息化建设做一些切实可行的改善，方便参保居民就医，保障居民权益，合理有效使用基金，减少不合理支出，确保基金稳健运转。
参考文献：
[1]国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知。国发[2012]11号。
[2]人民日报.（2013年8月7日02版），推动医保异地就医即时结算.