本站原创关键词：大病保险 道德风险 定点机构 参保人员 商业保险机构
为进一步减轻城乡居民大病医疗费用负担，提高重大疾病保障水平，2012年国家出台《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。城乡居民大病保险开始试点运转，然而涉及到各利益相关方的博弈，对潜在的各种风险难以准确的估计和评价。各方自身利益最大化的道德风险是各种风险中的关键风险。并且与城镇基本医疗保险及新型农村合作医疗相比，城乡居民大病保险具有基金总量小、补偿额度高的特点，面对着更大的道德风险隐患。如果不能有效制约其道德风险，将会影响到大病保险基金的安全。因此，防范与制约我国城乡居民大病保险中的道德风险，是确保大病保险制度稳定发展的关键所在。
一、大病保险道德风险的表现
(一)大病保险定点机构
大病保险定点机构的道德风险是指医疗机构利用其专业、技术优势，出于经济利益所采取的过度利己行为。医疗机构诱导患者被动的接受不必要的医疗服务等。(二)参保人员
大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步补偿（实际支付比例不低于50%）。这导致一些患者缺乏节约意识，将本不属于大病保险补偿范围的药品、诊疗等费用通过私人关系或利用医院管理的空挡，套取大病保险基金。(三)商业保险机构
大病保险引入商业保险运转机制，由于大病保险的相关规定界限模糊，有可能导致保险公司利润率过低甚至亏损。保险公司往往不会甘于亏损，在实际运作中，制定各种规定，把大病保险的合规范围缩小，减少能够进入大病保险基金补偿的参保患者或者降低其补偿比例等，最终将损害参保人员的利益。(四)医患合谋
大病保险各利益相关方除了存在各自的道德风险，也存在着联合的道德风险，其中最典型是医患合谋的道德风险。二、大病保险道德风险的成因
(一)大病保险定点机构
定点机构道德风险的主要成因有三方面：①信息不对称。由于医疗行业的高度专业性和技术性，大病保险的各利益相关方信息不对称现象严重，是产生道德风险的重要理由。医生拥有处方权和医疗技术等信息，处于信息优势地位；而患者及经办机构处于医疗信息的劣势地位，这种特殊的垄断地位，使得医疗服务供方有诱导需求和提供过度医疗服务的倾向，滋生道德风险。②疾病治疗的不确定性。由于“大病”致病机理复杂、病程相对较长，其诊断结果和治疗方式都存在不确定性。部分医生为了获取利益而更改疾病的主要诊断，把相关疾病诊断为需要更加复杂治疗方式并且费用高昂的疾病。③医疗服务价值体系不合理。医疗服务劳务技术偏低，造成了一些不合理的医疗行为，如过度检查、大检查、分解服务等，加剧了定点机构的道德风险。(二)参保人员
参保人员道德风险的主要成因：①个人支付医疗费用比例下降。由于大病保险对医疗费用的补偿，直接降低了个人支付医疗费用的比例，部分参保人员希望借助大病保险基金利用更多的医疗服务。②参保后意识行为的转变。由于参加了大病保险，人们主观上可能存在一些侥幸心理，从而忽视自我保健，导致某些疾病发生率上升，增加了对大病保险基金的消耗。(三)商业保险机构
商业保险经办机构道德风险的主要成因是：商业保险机构的趋利性。作为商业机构，保险公司承保的前提是利润，而大病保险属于公共产品，没有事前核保的要求，不管是否有既往病史，都要纳入保障范围。如果在大病保险的经营过程中出现利润率偏低甚至亏损时，保险公司可能在损害参保人员的利益下降低补偿额度或补偿比例。(四)医患合谋
医患合谋道德风险的成因：在医疗费用第三方付费的情况下，医疗卫生机构工作人员和患者的利益受医疗卫生机构工作人员和参保患者的行为影响。医疗卫生机构工作人员和参保居民的合谋对双方来讲都有利可图，在缺乏有效监管的情况下，实现各自利益的最大化[1]。三、制约大病保险道德风险的倡议
(一)定点机构道德风险制约
大病由于致病机理复杂、病程相对较长，诊疗技术和诊疗项目存在更多的不确定性，为降低医疗服务供方利用这些不确定因素过度牟利，在大病保险基金有限的情况下，应重点加强对大病诊疗技术和医疗服务行为监管。通过制定临床操作指南、操作规范等措施规范大病诊疗过程，制约不合理的大病保险基金支出[2]。有限的大病保险资金和高昂的大病保险费用支出之间存在着一定的矛盾，建立一套有效的大病保险资金支付制度，是保证大病患者获得医疗保障及大病保险资金可持续发展的关键。由于大病保险涉及人数少，补偿额度高，应根据其特点采取合理的大病保险基金支付方式。倡议采用混合支付的方式，既约束供方制约医疗费用，又避开完全由医疗机构负担而导致的服务减少和风险选择[3]。从而实现大病保险基金的合理支出，降低被套取的风险。
医疗信息管理系统是减少医疗信息不对称、减少道德风险发生的重要工具。大病保险经办机构应建立起大病保险信息平台，定点医疗机构通过大病保险信息平台建立起医疗信息公开制度，加快医疗信息的处理、分析与共享，加强实时监管。大病保险经办机构可以根据参保患者、医疗机构及医务人员的相关信息，为制约和防范道德风险提供决策依据，提高其医疗道德风险的监管水平，确保大病保险基金的安全。