简论不同医疗保险支付方式对临床路径管理实施效果影响

更新时间:2024-01-23 作者:用户投稿原创标记本站原创
[摘要] 目的 探讨不同医疗保险支付方式对实施临床路径管理的影响。 策略 从2014年1~2月河北北方学院附属第一医院收治的2型糖尿病、慢性鼻-鼻窦炎、胆囊结石腹腔镜胆囊切除术患者中随机选择200例,按医疗保险支付方式的不同分为观察组和对照组,每组100例。观察组实行按病种付费制,对照组实行按总额预付制,两组均实施临床路径管理。比较两组住院时间、住院费用,以及患者对疾病的掌握程度、满意度。 结果 观察组患者住院费用明显少于对照组,住院时间显著短于对照组,差异均有统计学作用(均P < 0.05);观察组患者知识掌握得分为(94.4±1.8)分,对照组患者知识掌握得分为(84.3±0.7)分,差异有统计学意义(P < 0.05);观察组患者满意度为94%,明显高于对照组的76%,差异有统计学差异(P < 0.05)。 结论 按病种付费制度的医疗保险模式可为患者缩短医疗时间,节约医疗成本,与临床实施临床路径管理互相促进,值得临床推广。
[关键词] 临床路径管理;医保支付方式;按病种付费制;总额预付制
[] B [文章编号] 1673-7210(2014)12(b)-0131-04
近年来,我国扩大了医疗保险的覆盖范围,对医疗体制改革产生了重要的影响。临床路径是依据循证医学并基于工业关键技术发展而来的新的质量管理模式,是由医院临床、护理、药学、管理等专业人员根据某病种或某手术策略设定的一种标准化的治疗模式,使患者从入院至出院均依据此模式进行治疗[1-2]。有研究认为,实施临床路径管理的效果与医疗保险支付方式密切相关,且按病种付费制可显著缩短患者的住院时间,节约医疗成本。因此,探讨实施临床路径与医疗保险支付方式之间的相关性具有重要的临床作用[3-4]。
1 资料与策略
1.1 一般资料
从2014年1~2月河北北方学院附属第一医院收治的2型糖尿病、慢性鼻-鼻窦炎、胆囊结石腹腔镜胆囊切除术患者中随机选择200例,其中,男75例,女125例;年龄18~81岁,平均(42.6±12.5)岁;2型糖尿病102例,慢性鼻-鼻窦炎26例,胆囊结石腹腔镜胆囊切除术72例;按医疗保险付费方式的不同分为观察组和对照组,每组100例。观察组男38例,女62例,年龄18~79岁,平均(40.5±10.1)岁,其中,2型糖尿病61例,慢性鼻-鼻窦炎13例,胆结石腹腔镜胆囊切除术36例;对照组男37例,女63例,年龄19~81岁,平均(44.7±11.9)岁,其中,2型糖尿病61例,慢性鼻-鼻窦炎13例,胆结石腹腔镜胆囊切除术36例。两组患者的性别、平均年龄、病种类型等基线特征大体一致,差异无统计学作用(P > 0.05),具有可比性。
1.2 策略
观察组实行按病种付费制,即在确保医疗质量和医疗安全的前提下,对医保患者的某一病种从确诊入院、检查治疗到治愈出院实行定额付费的管理模式。对照组实行按总额预付制,即医保部门对医院实施评估后,将人均医疗费用计算出来,并以此费用作为标准预付定额的医疗费给医院,一旦医院实际产生的费用超支,则由医院自行承担超支部分。两组在入院、住院、检查及治疗等不同阶段实施临床路径管理。①入院阶段:向患者发放临床路径表,向患者讲解相关内容,并进行入院健康教育,结合患者的病情,临床路径表中包括患者的一般情况、诊疗过程及所需费用等;②住院阶段:每天根据临床路径项目进行病情监测、健康教育及相应的措施;③检查及治疗阶段:实施临床路径监测,如出现变异情况,及时监测,进行数据的客观录入。
1.3 观察指标及评分标准
比较两组的医疗成本、住院时间;比较两组患者对疾病的掌握程度及满意度。对疾病的掌握程度及满意度采用问卷调查策略,问卷调查采用的是围绕研究目的而设计的结构性问卷。对疾病的掌握程度主要包括对相关知识的掌握程度(40分)、术后注意事项(30分)、手术知识掌握程度(30分),据此算出每组的平均分;满意度主要包括对医院方面(20分)、医生方面(40分)、护士方面(40分)的满意程度,据此分为十分满意(≥90分)、满意(<90分且≥70分)、不满意(<70分)。满意度=十分满意+满意。
1.4 统计学策略
采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析,计量资料数据用均数±标准差(x±s)表示,两组间比较采用t检验;计数资料用率表示,组间比较采用χ2检验,以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者住院费用、住院时间比较
观察组住院费用明显低于对照组,住院时间短于对照组,差异均有统计学作用(P < 0.05)。见表1。
2.2 两组患者对相关知识掌握程度的评估比较
观察组患者的测试掌握知识得分为(94.4±1.8)分,对照组患者的测试掌握知识得分为(84.3±0.7)分,差异有统计学作用(t = 5.29,P < 0.05)。
2.3 两组患者的满意程度评估比较
观察组患者满意度为94%,明显高于对照组的76%,差异有统计学作用(P < 0.05)。见表2。
3 讨论
临床路径管理是指针对一个病种,制订出医院内医务人员必须遵循的诊疗模式,使患者从入院到出院依照该模式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务。从2010年起,中国50家医院将推行仿照工业流水线设计的“临床路径管理”,112个病种有了“标准流程图”,可望实现“同病同治”。临床路径是通过标准化的、综合多学科的策略来调整医疗行为,对患者的诊断,包括多种检查、治疗及护理等诊疗过程依据预先指定的基于时间或治疗结果先后顺序进行,以在一定的时限及预算费用内实现预期的治疗结果。其目的是通过改善结果和减少患者的医疗成本来改善医疗质量[5-6]。实施临床路径管理将保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化,减少治疗过程的随意化;提高医院资源的管理和利用,加强临床治疗的风险制约;缩短住院周期,降低费用。临床路径作为新的管理模式,其主要特点为[7-9]:①医疗模式转变。由目前多个部门单一面向患者的分散式医疗服务模式向由多个部门共同面向患者的整体医疗服务模式转变。②强调诊治的规范性。对患者从住院到出院的各项处置及治疗进行了明确说明,要求医护人员按路径诊治患者,避开随意性,消除无效诊治过程。③突出诊疗标准的实施性。临床路径由多个专业人员共同研究制订,建立了标准化的诊疗流程,更贴近绝大多数患者的病情诊治,同时整合部门间的沟通和联系,实施中更具有操作性。④引入患者参与机制。医务人员通过积极的健康教育,让患者及家属预知所接受的照顾,主动参与到治疗及护理中来。
本研究将病种付费制及总额预付制应用于临床路径的管理中,结果显示:观察组的住院费用明显低于对照组,住院时间显著短于对照组,差异均具有统计学作用(P < 0.05);观察组患者的测试掌握知识得分为(94.4±1.8)分,对照组患者的测试掌握知识得分为(84.3±0.7)分,差异有统计学意义(t = 5.29,P < 0.05);观察组患者满意度为94%,明显高于对照组的76%,差异有统计学意义(P < 0.05),与相关研究结果大体一致[10-11]。说明应用按病种付费制的医保模式,通过制订统一的疾病诊断分类定额偿付标准,实现了标准化医疗资源的利用,即医疗机构资源消耗与所治疗的住院患者的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比,可显著促进医务人员服务水平及能力的提高,规范医生诊疗行为,节约医疗成本,促进医疗质量持续改进;在降低医疗风险及医疗成本的同时,防止过度医疗,提升患者的满意度及对相关疾病的防治意识[12-13]。按病种付费对临床路径产生的营销与临床路径的几个管理目标相一致,有利于提高实施临床路径下的医疗服务质量,减少医疗资源浪费及降低医疗费用,这种支付方式促使医务人员提高服务能力和水平,规范服务行为,持续改进质量,减少医疗服务资源浪费[14]。按病种付费制,按患者所属相关疾病确定数额,约束预算,降低医疗成本。在按病种付费方式下,医院只能按病种费用标准规定的收费,进而冲击医院诊治的定价权,激励医院改变经营策略;同时进行临床路径管理可产生相互促进作用,实施临床路径后的反馈效果可为医疗保险核算成本提供科学客观的依据,更有助于发展临床路径管理。但按病种付费制的医疗保险支付方式只适用于医疗成本稳定、诊断治疗明确的患者,如2型糖尿病、慢性鼻-鼻窦炎及胆囊结石腹腔镜胆囊结石切除术等患者。
总额预付制对医疗服务机构的费用及工作量有高度制约权,医院在费用总额制约下,无法任意扩大诊疗项目、患者数量及住院天数,会更多地积极考虑医疗费用支付管理及制约服务成本,合理应用医疗资源。基于此种特征,总额预付制在临床路径的实际应用中具有较好的推动作用。新形势下,医院要推动效益增长,在临床路径的制订时,就应对各诊疗环节的成本加以充分考虑。然而,总额预付制也是一把双刃剑,由保险机构或政府部门与供方达成一致,在一定时期内,确定某个供方的总额预算,不论医院实际发生了多少费用,保险机构或政府部门都应以预算数作为最高限度支付医院,供方为了实现利润的最大化,会通过降低医疗费用质量或数量来达到最终节约成本的目的,如忽视药物质量、使用廉价药物、忽略必要的检查等,极大影响了临床路径的推广应用[15]。
诊断相关疾病组总额预付制(DRG-PPS)面向整个医疗保险补偿制度,可以覆盖整个疾病谱,具有制约医疗费用、确保医疗质量、提高管理水平、兼顾医患双方及医保机构的利益等优势,是我国医保支付方式的发展趋势。按病种付费制即是美国医院在执行诊断相关疾病组总额预付制的过程中产生的,这一支付方式有助于临床路径在更大范围内的实施及推广。国内目前部分地区推行单病种付费,是适应我国当前实际的支付制度的初步改革,需要不断完善及发展,一方面需突破“单病种”的病种局限性,逐步建立具有中国特色的诊断相关疾病组总额预付制体系,以更好地推动临床路径的开展;另一方面,现阶段推行临床路径也为进一步推广诊断相关疾病组总额预付体系或单病种付费提供及奠定了科学依据。
综上所述,按病种付费制度的医疗保险模式可为患者缩短医疗时间,节约医疗成本,与临床实施临床路径管理互相推动,值得临床推广。
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(收稿日期:2014-09-12 本文编辑:程 铭)

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