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摘要】 目的比较腹腔镜下直视与B超引导经皮肾穿剌取石治疗肾结石的临床效果及并发症。 方法将61例需行经皮肾镜取石(PCNL)治疗的肾结石患者随机分为观察组31例和对照组30例，观察组采用腹腔镜下直视经皮肾穿刺取石，对照组采用超声引导下经皮肾穿刺取石。结果观察组术中出血量明显少于对照组( P <0.05)，但手术时间及住院时间则长于对照组( P 0.05)。两组术后继发出血、发热等并发症比较也无显著性差异( P >0.05)。结论腹腔镜下直视经皮肾穿剌取石治疗肾结石是一种直观、安全、有效的方法，值得临床进一步观察。
【关键词】
肾结石；经皮肾镜取石术；超声定位；腹腔镜
Comparative study on the effects of percutaneous nephrolithotomy guided by laparoscopy and B-ultrasound for the treatment of kidney calculi
DENG Sun-lin, WANG Zhong, LI Rui-bo, PAN Yi-hui, LI Wei, JIN Wan-liang, GUO Jian-ye.Department of Surgery No.3, Zhongtang Hospital of Dongguan City, Dongguan 523220,China
【Abstract】 Objective
To compare the efficacy and complications of percutaneous nephrolithotomy guided by laparoscopy and B-ultrasound for the treatment of kidney calculi.Methods61 patients with kidney calculi were divided randomly into observation group(n=31) and control group(n=30), receiving treatment of percutaneous nephrolithotomy guided by laparoscopy and B-ultrasound respectively.ResultsThe intraoperative blood loss in observation group were aller than the control( P <0.05), but the operation time and hospitalization time in observation group were longer than the control(bothP 0.05).There were no statistical significance of post-operation complications between both groups( P >0.05).ConclusionPercutaneous nephrolithotomy guided by laparoscopy for kidney calculi is direct vision, safe and effective, and deserve to be observed further in clinic.
【Key words】
kidney calculi; percutaneous nephrolithotomy; ultrasound localization; laparoscopy
经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)已取放手术成为治疗肾结石的首选方法，其最关键的步骤是皮肾通道的建立［1］。虽有B超、X线等作为引导，但肾穿剌时仍有一定的盲目性和穿刺过程中的不可直视性，易出现大出血等并发症［2,3］。本研究将61例肾结石患者分别采用腹腔镜下直视经皮肾穿刺取石和B超引导下经皮肾穿剌取石，探讨两种不同方法的临床效果及安全性，为临床治疗肾结石提供理论依据。
1 资料与方法
1.1一般资料 61例为2011年1月至2012年5月在本院住院需行PCNL取石的肾结石患者，随机分为观察组31例和对照组30例，观察组采用镜下直视经皮肾穿刺取石，对照组采用超声引导下经皮肾穿刺取石。其中，观察组男18例，女13例，年龄20～65岁，平均43.6岁，结石直径18～43 mm，平均28.7 mm，肾集合系统分离18～44 mm，平均29.4 mm，行体外碎石3例；对照组男16例，女14例，年龄22～64岁，平均44.2岁，结石直径20～44 mm，平均28.3 mm，肾集合系统分离20～42 mm，平均28.9 mm，行体外碎石2例。所有患者均行IVP、肾功能、B超或螺旋CT等相关检查。两组一般资料比较差异无统计学意义( P >0.05)。1.2器械 选用四维彩色超声诊断仪；奥林巴斯腹腔镜，8/9.8F奥林巴斯输尿管硬镜；ELE型杭州好克气压弹道碎石机；18 g肾穿剌针，张家港沙工F8-F18微创扩张引流套件，F3.5斑马导丝。
1.3手术方法 ①观察组：气管插管麻醉，健侧卧位，抬高腰部。腋中线髂棘上2横指处横切口约2 cm，钝性分离进入腹膜后间隙，手指将腹膜向内侧推开，置入自制气囊，注气500 ml扩充腹膜后腔后即取出。在手指的引导下，于腋后线12肋下及髂前上棘前内上方2横指处分别置入5 mm Trocar和10 mm Trocar。气腹压力12～15 mm Hg。切开Gerota筋膜，分离肾脂肪囊，显露肾脏。用18 g肾穿剌针，于11肋间或12肋下和腋后线与肩胛线之间穿剌，在腹腔镜监视下穿剌肾脏，经肾段间无血管区或根据术前CT检查确定的目标肾盏部位进入肾脏，此时注意进入肾脏的深度，拔出针芯有尿液流出后，确认穿剌针进入肾集合系统，插入斑马导丝，并在腹腔镜监视下扩张建立皮肾通道，从F8递增扩张至F18。留置F18的塑料源于：论文格式字体要求www.808so.com
薄鞘，建立经皮肾取石通道。以8/9.8F输尿管硬镜经通道进入肾集合系统，在高压灌注泵冲洗下，以气压弹道碎石机将结石击碎并取出。术后常规留置F5双J管，2～4周后拔除。于10 mm Trocar处置肾周引流管，2～3 d后拔出。皮肤穿剌处留置F16或F18肾造瘘管，术后2～3 d复查KUB或CT，如结石取净，3～5 d后拔除肾造瘘管。有残余结石者，可考虑再次经瘘取石或以后行体外冲击波碎石(ESWL)术。②对照组：逆行输尿管置管后，将患者置于侧卧位或斜仰卧位。将超声仪的探头外套用无菌塑料保护膜，以络合碘作为超声介质，超声探头紧贴第12肋缘下皮肤纵切扫查肾脏及周脏器，定位结石所在的肾盏，同时由助手经输尿管注水，使肾盂人工积水或已有积水加重以便于穿剌。于11肋间或12肋下和腋后线与肩胛线之间选择合适的穿剌点，在超声引导下用18 g肾穿剌针穿剌结石所在的积水肾盏。拨除针芯有尿液流出后确认穿剌针进入肾集合系统。穿剌成功后插入斑马导丝，建立皮肾通道。按上法行气压弹道碎石取石。术后其他处理同观察组。
1.4统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差( x ±s )表示，组间采用 t 检验，计数资料采用 χ2 检验，以 P <0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组相关资料比较 观察组31例均一次穿剌成功，其中5例行多点穿剌处理多发复杂性肾结石均成功。对照组30例中26例一次穿剌成功；3例穿剌位置不当出血较多，视野不清，其中1例中转开放手术，2例改二期手术；1例在操作中导丝滑脱导致再次穿剌失败，而改开放手术。观察组手术时间90～200 min，平均(115±33)min；对照组手术时间70～160 min，平均(96±27)min。前者大于后者，两组差异有统计学意义( P <0.05)。观察组术中出血量明显少于对照组( P <0.05)，但住院时间则长于对照组( P <0.05)，见表1。
2.2两组并发症比较 观察组并发症的发生率为3.2%，无大出血或邻近脏器损伤等严重并发症。对照组除3例出血较多(血色素下降>40 g/L)外，其他并发症发生率为10.0%，包括胸膜损伤致气胸1例。观察组31例中，29例一次取净，2例术后结石残留，加用ESWL治愈；对照组30例中，23例一次取净，5例术后结石残留，2例需二期手术，2例改其他方法，3例加用ESWL治愈。两组均无需输血。两组术后继发出血、发热等并发症比较均无显著性差异( P >0.05)，见表2。
3 讨论
肾结石可造成患者疼痛、血尿、梗阻和感染等，严重的并发症包括急性肾衰竭(在孤立肾或双肾结石突然发生完全性梗阻时)、严重的感染、尿脓毒症以及长期梗阻引起的慢性肾衰竭。因此，肾结石需要积极治疗，以免产生严重的并发症。目前对肾结石的治疗方法有：药物治疗、溶石治疗、体外冲击波碎石术(ESWL)、手术及经皮肾镜取石术(PCNL)［4］。目前复杂性肾结石的治疗仍是一个十分棘手的问题，传统的开放手术损伤大，存在出血多、残留结石率、再生结石率高及反复感染等问题［5］。单用ESWL治疗复杂性结石，因结石大难以击碎，击碎后容易引起“石街”而加重感染或肾积水，影响肾功能，有报道结石排净率仅为50%［6］。
PCNL治疗复杂性肾结石具有创伤小、恢复快等优点，已取放手术成为治疗肾结石的首选方法，其最关键的步骤是皮肾通道的建立［1,7］。常用的定位方式有C臂X线机、B超、CT等，X线引导在国外最为常用，但患者及术者均有放射性损伤，国内多采用超声引导［1］。B超引导操作简便，并可提供穿剌肾脏的内部结构、结石与局部肾盏的关系、肾脏皮质的厚度、穿剌路线通过的组织结构等［8］。但采用B超定位需要术者熟悉B超图像，具备一定的超声知识，对技术要求高；另外，过于肥胖或消瘦者，皮肤到肾盂肾盏的距离发生变化，不易掌握，穿剌成功后，扩张通道容易过浅或过深；且由于肾脏本身的炎症、水肿及结石密度的变化，容易造成B超识别结石失误［1］。李勇等［2］认为，虽有B超等作引导，但肾穿剌还是具有一定盲目性和穿剌过程中的不可直视性，易出现并发症，特别是大出血，后果严重，处理较复杂，设备条件要求也较高，应引起重视。李逊等［3,9］研究表明，经皮肾穿剌碎石、取石的并发症是大出血，同时也是危及生命的原因，应引起重视。发生出血原因可能与肾脏穿剌位置不当、肾通路扩张不当、穿剌针或扩张器剌入过深、肾实质撕裂、钳夹取石损伤或扩张通道过多及患者合并动脉硬化等有关［2,10-12］。同时，PCNL也可能造成患者其他器官的损伤，尤其是肠道［13,14］。本研究30例行B超引导经皮肾穿剌取石术中，26例一次穿剌成功；3例穿剌位置不当出血较多(血色素下降>40 g/L)，术中视野不清，其中1例中转开放手术，2例改二期手术；另1例在操作中导丝滑脱导致再次穿剌失败，而改开放手术。除3例出血较多外，其他并发症发生率为10.0%，包括胸膜损伤致气胸1例。源于：论文发表网www.808so.com
腹腔镜下直视与B超引导经皮肾穿剌取石治疗肾结石疗效比较
更新时间：2024-04-15
作者：用户投稿
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