【摘要】 目的 探讨食管癌患者乳糜胸发生的原因及预防性结扎胸导管防止乳糜胸发生的意义。方法 回顾性分析2001年12月至2011年12月在济源市人民医院胸外科行食管癌根治术的患者542例，其中明确记载行预防性胸导管结扎术患者319例，未记载行预防性胸导管结扎术患者223例，分别分为结扎组和末结扎组，对比两组术后乳糜胸的发生率，评价预防性结扎胸导管术的临床意义。结果 结扎组和末结扎组术后乳糜胸的发生率分别为0/319和5/223。结论 术中选择性预防结扎胸导管能够有效减少术后乳糜胸的发生。
【关键词】
食管癌；胸导管结扎；乳糜胸
乳糜胸是食管癌手术术后较为严重的一种并发症，如处理不当，患者常因呼吸循环衰竭和营养。免疫功能障碍而死亡。因胸导管和食管有特殊的位置关系，食管癌根治术中常易损伤到胸导管，而结扎胸导管则是预防术后乳糜胸的常用办法。自从Lampson 1948年首次应用胸导管结扎术预防食管癌患者术后乳糜胸的发生并获得成功以来，国内常有人将此方法用来作为预防食管癌术后患者乳糜胸发生的重要措施。 近年来国外的各类报道亦均强调了胸导管结扎术对预防食管癌术后乳糜胸的重要性。食管癌切除术后乳糜胸的发生率，国外[3]报道为042%～4.00%，国内[4，5]报道为040%～2.60%，本文回顾性分析了我院十年来食管癌手术中结扎胸导管和未结扎胸导管病例发生乳糜胸的情况，现将总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2001年12月至2011年12月在济源市人民医院胸外科行食管癌根治术的患者542例，男356例，女186例，年龄46～76岁，其中明确记载行预防性胸导管结扎术患者319例，未记载行预防性胸导管结扎术患者223例。
1.2 方法 所有手术均采用左后外侧切口进胸，术中根据病变位置和大小分别行食管癌切除加局部淋巴结清除再加胃食管主动脉弓上，弓下和左颈部吻合术。其中319例患者术中实施了预防性低位胸导管结扎，在食管胃吻合后，显露后纵隔，在下肺静脉平面（T8水平）用小直角钳自降主动脉后内侧紧贴胸椎，将主动脉和奇静脉之间组织成束分离出来，用双7号丝线将包括胸导管在内的束状组织一并结扎，若损伤奇静脉，连同奇静脉一并结扎，结扎勿过紧或过松，不游离不切断胸导管。其余223例术中未明确记载行胸导管结扎术。
2 结果
319例行预防性胸导管结扎术患者中无一例术后发生乳糜胸（00%），223例术中未明确记载行胸导管结扎术的患者中术后有5例患者发生乳糜胸（2.24%）。其中3例经保守治疗后痊愈，2例行二次开胸结扎术，术后经治疗均痊愈。
3 讨论
3.1 胸导管的解剖学结构与食管密切相关胸导管起自乳糜池，在主动脉的右后方沿脊椎前方上行，穿膈主动脉裂孔入后纵膈上行到时第4～5胸椎水平面时，逐渐人胸主动脉和食管的后方越过中线至脊柱的左前方，最摘自：毕业论文格式www.808so.com
后出胸廓上口，进入颈根部，注入左静脉角，胸导管在上纵膈处位于食管的左侧 在主动脉弓后和食管上三角区游离食管时如不熟悉该区解剖，强行牵拉和操作粗暴很容易造成胸导管损伤。故该区域游离食管时，应紧贴食管壁钝性分离。
3.2 胸导管在解剖上存在变异性部分患者的胸导管存在双重管或多根管型，50%左右的患者胸导管与周边奇静脉，半奇静脉肋间静脉等存在交通支，使得术中游离食管时容易损伤到胸导管的机率大为增加。李庆华等人[5]认为经右侧开胸食管癌根治术更有利于结扎胸导管，可能和胸导管的走形及变异有关。
3.3 较大病变或者较晚病变的食管癌患者，肿瘤外侵机率大，尤其是侵犯到胸导管的机率明显增大，使得手术中完全切除病变时损伤胸导管的机率也随之大为增加。通过研究我院近十年的病例可以看出：70%左右的病例为中晚期患者，术中病变范围均较大，外侵较为明显。
由此可见，在食管癌的切除术中存在各种损伤胸导管的原因。且术中未发现胸导管损伤并不代表真未损伤，不行结扎的唯一后果就是乳糜胸。寇仁业[6]等经临床实验得出结论：低位胸导管结扎后，即使不处理术中操作所致的胸导管破口或远端断端，亦不至于发生结扎点以远的胸导管内的乳糜液回流外泄。正确掌握胸导管结扎的标准，熟悉胸导管的解剖位置，注意避免胸导管的损伤，可以显著避免乳糜胸的发生。近年来金冰等人[7]认为使用胸腔镜结扎胸导管更优于普通开胸手术，这与胸腔镜手术创伤较小有关系，但这对术者能否熟练使用胸腔镜和对胸导管的解剖知识提出了更高的要求。术后一旦发生乳糜胸时，应根据患者的实际情况和乳糜量来决定是保守治疗还是外科干预。许双塔，许建华等人[8]认为较早的外科干预可能会更有利于患者的恢复。因此笔者认为术中一期预防性胸导管结扎，基本上可消除乳糜胸的发生，降低死亡率。同时阻断了肿瘤细胞经胸导管向远处的转移，为术后辅助放化疗法赢得时间，延长了患者的生存时间。
参 考 文 献
张安庆，董正，刘正光，等胸导管结扎预防食管癌术后乳糜胸中华胸心血管外科杂志，1995，11（3）：167.
Chen F， Bando T， Hanaoka N，et al Mediastinal thoracic duct cyst Chest， 1999，115（2）：584585.
[3] Cerfolio RJ， Allen MS， Deschamps C，et al Postoperative chylothorax J Thorac Cardiovasc Surg，1996，112（5）：1 3611 366.
[4] 邵令方，张毓德食管外科学石家庄：河北科学技术出版社， 1987：621625.
[5] 李庆华，肖建军，常乐，等.选择性胸导管结扎预防食管癌术后乳糜胸.实用医药杂志，2006，02（23）：185.
[6] 寇仁业，朱荣，孙桂武，等食管癌术后并发乳糜胸11例报告癌症， 1992，11（5）：401.
[7] 金冰，林涛，胡述提.经胸腔镜胸导管结扎治疗食管癌术后乳糜胸.中国社区医师医学专业，2011，21（13）：57.
[8] 许双塔，许建华，叶凯.二次开胸行胸导管结扎术治疗食管癌术后乳糜胸的研究.河北医学，2007，11（13）：12631266.
有关于乳糜食管癌术后乳糜胸发生理由与预防对策临床生
更新时间：2024-03-01
作者：用户投稿
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